Injeção peridural de filtrado de líquido amniótico estéril.

A estenose espinhal lombar é uma causa comum de dor crônica e incapacidade em adultos mais velhos e é a principal razão para a cirurgia da coluna vertebral em adultos mais velhos. Nesta condição, alterações degenerativas nos discos intervertebrais e na anatomia óssea da coluna resultam no estreitamento do canal espinhal e do neuroforame nas proximidades das raízes nervosas espinhais que atravessam, causando dores nas costas e nas pernas radiculares, parestesias e fraqueza. Na ausência de um déficit neurológico progressivo, o tratamento inicial da dor radicular lombossacral inclui fisioterapia, modificação da atividade e medicamentos neuropáticos ou analgésicos orais. Se essa abordagem conservadora não aliviar a dor, uma injeção epidural de esteroides (ESI) guiada por imagem é o tratamento de segunda linha. A descompressão cirúrgica pode ser uma opção de tratamento para alguns pacientes que falham com a terapia conservadora, mas não é uniformemente eficaz e está associada a riscos diretos e indiretos substanciais. Além disso, alguns pacientes não desejam se submeter a tratamentos cirúrgicos invasivos e, em outros, a cirurgia é contraindicada devido a comorbidades médicas.

As injeções epidurais de esteróides são amplamente utilizadas para o tratamento da estenose espinhal. Mais de 25% de todas as injeções peridurais de esteróides na população do Medicare são administradas para o tratamento da dor associada à estenose espinhal, representando mais de 500.000 injeções por ano. Quando realizadas com técnica estéril e orientação fluoroscópica, as injeções epidurais de esteroides na coluna são seguras. No entanto, o uso de esteróides no espaço epidural está associado a sequelas raras, mas catastróficas, incluindo paraplegia devido a infarto da medula espinhal. O tamanho maior ou agregação de esteróides particulados provavelmente obstrui o fluxo sanguíneo arteriolar para a medula espinhal se injetado inadvertidamente nas artérias radiculares durante o TFESI. Além disso, o uso de esteroides peridurais está associado a eventos adversos comuns imediatos/de curto prazo, como rubor facial, dor de cabeça, insônia, hipertensão transitória e aumento da glicemia em pacientes com diabetes. As injeções devem ser frequentemente repetidas quando administradas para dor radicular crônica devido a uma história natural típica de dor ao longo da vida associada a essa condição, o que aumenta o risco de sequelas em longo prazo, incluindo osteoporose, supressão adrenal, hipertensão, catarata, sangramento gastrointestinal e imunodeficiência. disfunção do sistema entre muitos outros.

Além disso, o paradigma de tratamento de injeção para pacientes com estenose espinhal não foi otimizado. Embora a injeção epidural transforaminal de esteroides pareça ser superior tanto à injeção de solução salina placebo quanto à injeção de lidocaína no acompanhamento de curto prazo a intermediário quando realizada para a indicação de dor radicular devido a hérnia discal aguda, a evidência de maior qualidade até o momento sugere um grau menor de eficácia para a indicação de dor na perna devido à estenose espinhal Isso é particularmente problemático, visto que a dor radicular relacionada à hérnia de disco é autolimitada, enquanto a dor radicular relacionada à estenose espinhal não tende a melhorar com o tempo. Assim, há um grande grupo de pacientes com estenose espinhal que não responde à fisioterapia e ao tratamento com medicamentos orais, mas deseja evitar a cirurgia da coluna vertebral ou não é elegível e sofre de dor crônica e debilidade devido às opções de tratamento inadequadas. Claramente, melhores tratamentos com maior segurança e perfis de efeitos colaterais em comparação com corticosteróides epidurais devem ser investigados neste contexto.

Existe, portanto, uma necessidade crítica de identificar tratamentos seguros e eficazes para esta condição clínica comum, o que permitiria melhorar a função do paciente e aliviar a dor. O líquido amniótico (FA) é um novo tratamento biológico promissor com propriedades neuroprotetoras e regenerativas. Logo após a concepção e até que a bolsa da mãe se rompa para o parto do bebê, o feto é banhado em líquido amniótico. A AF funciona como uma almofada de apoio para o feto e fornece um ambiente protetor. A FA é uma rica fonte de nutrientes, citocinas e fatores de crescimento necessários para o desenvolvimento e maturação fetal. AF também contém vários tipos de células com potencial para se diferenciar ao longo de várias linhagens celulares. As propriedades protetoras e regenerativas da AF são alcançadas por meio da troca de água e solutos com os tecidos circundantes. Isso é feito por meio da utilização de diferentes vias durante a gravidez que provavelmente contribuem para mudanças na composição da FA com a idade gestacional.

Evidências iniciais demonstram que os concentrados de FA inibem o desenvolvimento de peritonite e aceleram os mecanismos de defesa e reparação nas articulações danificadas, demonstrando propriedades biológicas protetoras. Desde essas primeiras publicações, avaliações mais sofisticadas revelaram a presença de atividades antimicrobianas, imunomoduladoras e promotoras de crescimento da FA. Por exemplo, a baixa atividade antimicrobiana da FA está associada a uma alta incidência de síndromes infecciosas em mulheres grávidas. Componentes com atividade antimicrobiana, antiviral e antifúngica presentes na FA incluem lisozima, peroxidase, transferrina, beta-lisina, imunoglobulinas e complexos zinco-peptídeo. As propriedades imunomoduladoras da FA são evidentes em estudos que mostram que a alimentação enteral da FA suprime as respostas pró-inflamatórias em porcos prematuros com enterocolite necrosante. Além disso, as atividades promotoras de crescimento da AF são apoiadas por estudos em animais e estudos in vitro, mostrando que a AF pode aumentar a neocondrogênese, regenerar nervos periféricos e ossos, acelerar a reepitelização nas córneas e promover a cicatrização de feridas na pele humana. Alguns dos fatores encontrados na FA que podem contribuir para essas atividades incluem mediadores inflamatórios como TNF-a, IL-6, IL8 e IL-1048 fatores tróficos que incluem EGF, IGF-1, FGF, HGF e TGF- a, e ácido hialurônico, importante fator na promoção da reepitelização em feridas cutâneas humanas.

A AF humana também contém fatores que parecem minimizar cicatrizes e aderências. Ozgenel et al, descrevem como as aderências e cicatrizes são reduzidas ou eliminadas em um modelo de rato de nervo periférico. É interessante que uma incisão fetal feita no início da gestação cicatrize sem cicatriz, enquanto uma feita no final da gestação cicatriza. O ácido hialurônico, encontrado em níveis elevados na FA, inibe a síntese de colágeno. Este ambiente rico em ácido hialurônico é devido a uma relativa falta de hialuronidase na FA e à presença do fator estimulador do ácido hialurônico na FA. Em um estudo que investigou o efeito do AF em proteases importantes para a cicatrização de feridas, o AF humano demonstrou aumentar a atividade da colagenase, mas inibir as atividades da hialuronidase, elastase e catepsina.

Nossa equipe já realizou estudos para avaliar a hipótese de que nutrientes, citocinas e fatores de crescimento contidos na fração não celular da FA são úteis para tratamentos reparadores e regenerativos em pacientes. O primeiro objetivo foi determinar a viabilidade do consentimento e triagem de doadores voluntários para a coleta rotineira de FA de gestantes a termo agendadas para cesariana (cesáreas) e, em seguida, processar a FA para aplicações clínicas. O segundo objetivo era desenvolver um método de processamento que resultasse em uma preparação de AF livre de células adequada para aplicações clínicas. O terceiro objetivo era obter uma melhor compreensão sobre os componentes da FA adquiridos em gestações a termo. Inicialmente, 36 mulheres grávidas consentiram e passaram nos critérios de triagem de doadores. AF foi coletado com sucesso de 17 indivíduos. A mediana dos volumes de AF foi de 70 mL (intervalo de 10-815 mL; n = 17). A química dos fluidos foi semelhante, mas algumas diferenças foram observadas nos níveis de HA e perfis de citocinas. Os arranjos de citocinas revelaram que uma média de 304 ± 20 (média ± DP; n=3) de 400 proteínas testadas estavam presentes na FA com a maioria das citocinas associadas à defesa do hospedeiro. As proteínas examinadas foram anotadas nas matrizes de proteínas como antiinflamatórias ou pró-inflamatórias. Doze (12) de 17 (70%) proteínas conhecidas por terem citocinas anti-inflamatórias foram detectadas nas amostras de AF, enquanto apenas 5 de 14 (36%) proteínas pró-inflamatórias foram detectadas nas amostras de AF. Não foram encontrados (TNF)-α ou IL-1β nas amostras de AF. Três (3) citocinas foram detectadas com atividade pró e anti-inflamatória. Alguns dos peptídeos encontrados e classificados de acordo com sua função são encontrados na Tabela 1 abaixo:

Tabela 1 OPN pró-inflamatório, PAI-I, CD163, RAGE, IL17, IL1R3 Defesa do hospedeiro IL-27, LAG-3, GITR, PD1 Imunidade Inata hCGb, Galectina-3, TLR-2, Osteoativina Antimicrobiano TSP-1, lactoferrina , CXCL14, Trappin-2, CCL-28, MIG Antiinflamatório IL1-ra, MBL Desenvolvimento embrionário DKK1, DKK3 Angiogênese VEGF R1, Transferência, TIMP-2 Cicatrização de feridas OPN, PAPP-A, FAP