Sterilní epidurální injekce filtrátu plodové vody.

Lumbální spinální stenóza je běžnou příčinou chronické bolesti a invalidity u starších dospělých a je hlavním důvodem pro operaci páteře u starších dospělých. V tomto stavu mají degenerativní změny meziobratlových plotének a kostní anatomie páteře za následek zúžení míšního kanálu a neuroforamen v těsné blízkosti procházejících kořenů míšních nervů, což způsobuje bolesti zad a radikulárních nohou, parestézie a slabost. Při absenci progresivního neurologického deficitu počáteční léčba lumbosakrální radikulární bolesti zahrnuje fyzikální terapii, modifikaci aktivity a perorální neuropatické nebo analgetické léky. Pokud tento konzervativní přístup nevede k úlevě od bolesti, je léčbou druhé volby obrazem řízená epidurální injekce steroidů (ESI). Chirurgická dekomprese může být léčebnou možností pro některé pacienty, u kterých selže konzervativní terapie, ale není jednotně účinná a je spojena se značnými přímými i nepřímými riziky. Dále, někteří pacienti nejsou ochotni podstoupit invazivní chirurgické léčby a u jiných je operace kontraindikována z důvodu zdravotních komorbidit.

Epidurální steroidní injekce jsou široce používány pro léčbu spinální stenózy. Více než 25 % všech epidurálních injekcí steroidů v populaci Medicare je podáváno k léčbě bolesti spojené se spinální stenózou, což představuje více než 500 000 injekcí ročně. Při provádění sterilní technikou a skiaskopickým vedením jsou epidurální injekce steroidu do páteře bezpečné. Užívání steroidů v epidurálním prostoru je však spojeno se vzácnými, ale katastrofickými následky včetně paraplegie v důsledku infarktu míchy. Větší velikost nebo agregace částicových steroidů pravděpodobně brání arteriolárnímu průtoku krve do míchy, pokud jsou neúmyslně injikovány do radikulárních arterií během TFESI. Navíc je užívání epidurálních steroidů spojeno s běžnými okamžitými/krátkodobými nežádoucími účinky, jako je zrudnutí obličeje, bolest hlavy, nespavost, přechodná hypertenze, zvýšená hladina glukózy v krvi u pacientů s diabetem. Injekce se musí často opakovat, pokud jsou podávány pro chronickou radikulární bolest vzhledem k typické přirozené anamnéze celoživotní bolesti spojené s tímto stavem, což zvyšuje riziko dlouhodobých následků včetně osteoporózy, adrenální suprese, hypertenze, katarakty, gastrointestinálního krvácení a imunitního systému. systémové dysfunkce mezi mnoha dalšími.

Kromě toho nebylo optimalizováno paradigma injekční léčby pro pacienty se spinální stenózou. I když se zdá, že transforaminální epidurální injekce steroidů je lepší než injekce placeba fyziologického roztoku a injekce lidokainu při krátkodobém až středním sledování, pokud se provádí pro indikaci radikulární bolesti způsobené akutní herniací ploténky, dosud nejkvalitnější důkazy naznačují nižší stupeň účinnosti pro indikaci bolesti nohou v důsledku spinální stenózy To je zvláště problematické vzhledem k tomu, že radikulární bolest související s herniací ploténky je sama o sobě omezená, zatímco radikulární bolest související se spinální stenózou nemá tendenci se časem zlepšovat. Existuje tedy velká skupina pacientů se spinální stenózou, kteří nereagují na fyzikální terapii a léčbu perorálními léky, a přesto se buď chtějí operaci páteře vyhnout, nebo nejsou způsobilí, a trpí chronickou bolestí a slabostí vzhledem ke špatným možnostem léčby. Je zřejmé, že v této souvislosti musí být prozkoumány lepší léčebné postupy s optimálnějšími profily bezpečnosti a vedlejších účinků ve srovnání s epidurálními kortikosteroidy.

Existuje proto kritická potřeba identifikovat bezpečnou a účinnou léčbu tohoto běžného klinického stavu, která by umožnila zlepšení funkce pacienta a úlevu od bolesti. Amniotická tekutina (AF) je slibná nová biologická léčba s neuroprotektivními a regeneračními vlastnostmi. Brzy po početí a do doby, než se matka rozbije na porod jejich dítěte, se plod koupe v plodové vodě. AF funguje jako podpůrný polštář pro plod a poskytuje ochranné prostředí. AF je bohatým zdrojem živin, cytokinů a růstových faktorů, které jsou nezbytné pro vývoj a zrání plodu. AF také obsahuje více typů buněk s potenciálem diferenciace podél více buněčných linií. Ochranných a regeneračních vlastností AF je dosaženo výměnou vody a rozpuštěných látek s okolními tkáněmi. Toho je dosaženo využitím různých cest v průběhu těhotenství, které pravděpodobně přispívají ke změnám ve složení AF s gestačním věkem.

Časné důkazy ukazují, že koncentráty AF inhibují rozvoj peritonitidy a urychlují obranné mechanismy opravy poškozených kloubů, což prokazuje ochranné biologické vlastnosti. Od těchto časných publikací odhalila sofistikovanější hodnocení přítomnost antimikrobiálních, imunomodulačních a růst podporujících aktivit AF. Například nízká antimikrobiální aktivita AF je spojena s vysokým výskytem infekčních syndromů u těhotných žen. Mezi složky s antimikrobiální, antivirovou a antifungální aktivitou, které jsou přítomny v AF, patří lysozym, peroxidáza, transferin, beta-lysin, imunoglobuliny a komplexy zinku a peptidu. Imunomodulační vlastnosti AF jsou zřejmé ze studií ukazujících, že enterální podávání AF potlačuje prozánětlivé reakce u předčasně narozených prasat s nekrotizující enterokolitidou. Kromě toho jsou aktivity AF podporující růst podporovány jak studiemi na zvířatech, tak studiemi in vitro, což ukazuje, že AF může zvýšit neochondrogenezi, regenerovat periferní nervy a kosti, urychlit reepitelizaci v rohovkách a podporovat hojení poranění lidské kůže. Některé z faktorů, které se nacházejí u AF a které mohou přispívat k těmto aktivitám, zahrnují zánětlivé mediátory, jako jsou trofické faktory TNF-a, IL-6, IL8 a IL-1048, které zahrnují EGF, IGF-1, FGF, HGF a TGF- a, a kyselina hyaluronová, důležitý faktor při podpoře reepitelizace ran lidské kůže.

Lidská AF také obsahuje faktory, které zřejmě minimalizují zjizvení a adheze. Ozgenel a kol. popisují, jak jsou adheze a zjizvení redukovány nebo eliminovány v modelu periferních nervů u potkanů. Je zajímavé, že fetální řez provedený na začátku těhotenství se zahojí bez jizvy, zatímco řez provedený v pozdním těhotenství se hojí tvorbou jizev. Kyselina hyaluronová, která se nachází ve vysokých hladinách v AF, inhibuje syntézu kolagenu. Toto prostředí bohaté na kyselinu hyaluronovou je způsobeno relativním nedostatkem hyaluronidázy u AF a přítomností faktoru stimulujícího kyselinu hyaluronovou u AF. Ve studii zkoumající účinek AF na proteázy důležité pro hojení ran se ukázalo, že lidská AF zvyšuje aktivitu kolagenázy, ale inhibuje aktivity hyaluronidázy, elastázy a katepsinu.

Náš tým již provedl studie k posouzení hypotézy, že živiny, cytokiny a růstové faktory obsažené v nebuněčné frakci AF jsou užitečné pro reparativní a regenerační léčbu pacientů. Prvním cílem bylo zjistit proveditelnost souhlasu a screeningu dobrovolných dárců pro rutinní odběr FS od donošených těhotných žen plánovaných na císařský řez (C-řezy) a následné zpracování FS pro klinické aplikace. Druhým cílem bylo vyvinout způsob zpracování, jehož výsledkem je bezbuněčný preparát AF vhodný pro klinické aplikace. Třetím cílem bylo získat lepší znalosti o složkách AF získaných z donošených těhotenství. Zpočátku 36 těhotných žen souhlasilo a splnilo kritéria screeningu dárců. AF byla úspěšně odebrána od 17 jedinců. Střední objemy AF byly 70 ml (rozsah 10-815 ml; n = 17). Chemické složení tekutin bylo podobné, ale byly zaznamenány určité rozdíly v hladinách HA a profilech cytokinů. Cytokinové čipy odhalily, že v AF bylo přítomno v průměru 304 ± 20 (průměr ± SD; n=3) ze 400 testovaných proteinů, přičemž většina cytokinů byla spojena s obranou hostitele. Zkoumané proteiny byly v proteinových polích označeny jako protizánětlivé nebo prozánětlivé. Ve vzorcích AF bylo detekováno 12 (12) ze 17 (70 %) proteinů, o kterých je známo, že mají protizánětlivé cytokiny, zatímco ve vzorcích AF bylo detekováno pouze 5 ze 14 (36 %) prozánětlivých proteinů. Ve vzorcích AF nebyly nalezeny žádné (TNF)-a nebo IL-lp. Byly detekovány tři (3) cytokiny s pro- i protizánětlivou aktivitou. Některé z peptidů, se kterými se setkáváme a které jsou klasifikovány podle jejich funkce, jsou uvedeny v tabulce 1 níže:

Tabulka 1 Prozánětlivý OPN, PAI-I, CD163, RAGE, IL17, IL1R3 Obrana hostitele IL-27, LAG-3, GITR, PD1 Vrozená imunita hCGb, Galektin-3, TLR-2, Osteoaktivin Antimikrobiální TSP-1, laktoferin , CXCL14, Trappin-2, CCL-28, MIG Protizánětlivý IL1-ra, MBL Embryonální vývoj DKK1, DKK3 Angiogeneze VEGF R1, Transfering, TIMP-2 Hojení ran OPN, PAPP-A, FAP