Inyección epidural de filtrado de líquido amniótico estéril.

La estenosis espinal lumbar es una causa común de dolor crónico y discapacidad en los adultos mayores y es la principal razón para la cirugía de columna en los adultos mayores. En esta afección, los cambios degenerativos en los discos intervertebrales y la anatomía ósea de la columna dan como resultado el estrechamiento del canal espinal y el neuroforamen en las proximidades de las raíces nerviosas espinales transversales, lo que provoca dolor de espalda y radicular en las piernas, parestesias y debilidad. En ausencia de un déficit neurológico progresivo, el tratamiento inicial del dolor radicular lumbosacro incluye fisioterapia, modificación de la actividad y medicamentos neuropáticos o analgésicos orales. Si este enfoque conservador no logra aliviar el dolor, una inyección epidural de esteroides (ESI) guiada por imágenes es el tratamiento de segunda línea. La descompresión quirúrgica puede ser una opción de tratamiento para algunos pacientes que fracasan con la terapia conservadora, pero no es uniformemente eficaz y se asocia con riesgos directos e indirectos sustanciales. Además, algunos pacientes no están dispuestos a someterse a tratamientos quirúrgicos invasivos y, en otros, la cirugía está contraindicada debido a comorbilidades médicas.

Las inyecciones epidurales de esteroides se usan ampliamente para el tratamiento de la estenosis espinal. Más del 25 % de todas las inyecciones epidurales de esteroides en la población de Medicare se administran para el tratamiento del dolor asociado con la estenosis espinal, lo que representa más de 500 000 inyecciones por año. Cuando se realizan con técnica estéril y guía fluoroscópica, las inyecciones epidurales de esteroides en la columna vertebral son seguras. Sin embargo, el uso de esteroides en el espacio epidural se asocia con secuelas raras pero catastróficas, incluida la paraplejia debida a un infarto de la médula espinal. Es probable que el tamaño más grande o la agregación de esteroides en partículas obstruyan el flujo sanguíneo arteriolar a la médula espinal si se inyectan inadvertidamente en las arterias radiculares durante la TFESI. Además, el uso de esteroides epidurales se asocia con eventos adversos comunes inmediatos/a corto plazo, como enrojecimiento facial, dolor de cabeza, insomnio, hipertensión transitoria, aumento de la glucosa en sangre en pacientes con diabetes. A menudo, las inyecciones deben repetirse cuando se administran para el dolor radicular crónico, dada la historia natural típica de dolor de por vida asociado con esta afección, lo que aumenta el riesgo de secuelas a largo plazo, como osteoporosis, supresión suprarrenal, hipertensión, cataratas, hemorragia gastrointestinal y problemas inmunitarios. disfunción del sistema, entre muchos otros.

Además, no se ha optimizado el paradigma del tratamiento con inyecciones para pacientes con estenosis espinal. Si bien la inyección epidural transforaminal de esteroides parece ser superior tanto a la inyección de solución salina de placebo como a la inyección de lidocaína en el seguimiento a corto o intermedio cuando se realiza para la indicación de dolor radicular debido a una hernia discal aguda, la evidencia de mayor calidad hasta la fecha sugiere un grado menor de eficacia para la indicación del dolor en las piernas debido a la estenosis espinal Esto es particularmente problemático dado que el dolor radicular relacionado con la hernia discal es autolimitado, mientras que el dolor radicular relacionado con la estenosis espinal no tiende a mejorar con el tiempo. Por lo tanto, hay un gran grupo de pacientes con estenosis espinal que no responden a la terapia física y al manejo de medicamentos orales, pero desean evitar la cirugía espinal o no son elegibles, y sufren de dolor crónico y debilidad debido a las opciones de tratamiento deficientes. Claramente, en este contexto se deben investigar mejores tratamientos con perfiles de efectos secundarios y seguridad más óptimos en comparación con los corticosteroides epidurales.

Por lo tanto, existe una necesidad crítica de identificar tratamientos seguros y efectivos para esta condición clínica común, lo que permitiría mejorar la función del paciente y aliviar el dolor. El líquido amniótico (FA) es un nuevo tratamiento biológico prometedor con propiedades neuroprotectoras y regeneradoras. Temprano después de la concepción y hasta que la madre rompe aguas para dar a luz a su bebé, el feto se baña en líquido amniótico. AF funciona como un colchón de apoyo para el feto y proporciona un entorno protector. La FA es una rica fuente de nutrientes, citocinas y factores de crecimiento necesarios para el desarrollo y la maduración fetal. AF también contiene múltiples tipos de células con el potencial de diferenciarse a lo largo de múltiples linajes celulares. Las propiedades protectoras y regeneradoras de la AF se logran mediante el intercambio de agua y solutos con los tejidos circundantes. Esto se logra mediante la utilización de diferentes vías durante el transcurso de un embarazo que probablemente contribuyan a los cambios en la composición de la FA con la edad gestacional.

La evidencia preliminar demuestra que los concentrados de AF inhiben el desarrollo de peritonitis y aceleran los mecanismos de defensa y reparación dentro de las articulaciones dañadas, demostrando propiedades biológicas protectoras. Desde estas primeras publicaciones, evaluaciones más sofisticadas han revelado la presencia de actividades antimicrobianas, inmunomoduladoras y promotoras del crecimiento de la FA. Por ejemplo, la baja actividad antimicrobiana de la FA se asocia con una alta incidencia de síndromes infecciosos en mujeres embarazadas. Los componentes con actividad antimicrobiana, antiviral y antifúngica que están presentes en la FA incluyen lisozima, peroxidasa, transferrina, beta-lisina, inmunoglobulinas y complejos de péptido de zinc. Las propiedades inmunomoduladoras de la FA son evidentes a partir de estudios que muestran que la alimentación enteral de la FA suprime las respuestas proinflamatorias en cerdos prematuros con enterocolitis necrosante. Además, las actividades de promoción del crecimiento de la FA están respaldadas tanto por estudios en animales como por estudios in vitro, lo que demuestra que la FA puede mejorar la neocondrogénesis, regenerar los nervios periféricos y los huesos, acelerar la reepitelización de las córneas y promover la cicatrización de heridas en la piel humana. Algunos de los factores que se encuentran en la FA que pueden contribuir a estas actividades incluyen mediadores inflamatorios como TNF-a, IL-6, IL8 e IL-1048 factores tróficos que incluyen EGF, IGF-1, FGF, HGF y TGF- a, y ácido hialurónico, un factor importante en la promoción de la reepitelización en las heridas de la piel humana.

La AF humana también contiene factores que parecen minimizar las cicatrices y las adherencias. Ozgenel et al, describen cómo se reducen o eliminan las adherencias y las cicatrices en un modelo de rata con nervio periférico. Es interesante que una incisión fetal hecha al principio de la gestación cicatrice sin dejar cicatriz, mientras que una realizada al final de la gestación cicatrice con formación de cicatriz. El ácido hialurónico, que se encuentra en niveles elevados en la FA, inhibe la síntesis de colágeno. Este entorno rico en ácido hialurónico se debe a una falta relativa de hialuronidasa en la FA ya la presencia del factor estimulante del ácido hialurónico en la FA. En un estudio que investigó el efecto de la AF sobre las proteasas importantes para la cicatrización de heridas, se demostró que la AF humana aumenta la actividad de la colagenasa, pero inhibe las actividades de la hialuronidasa, la elastasa y la catepsina.

Nuestro equipo ya ha realizado estudios para evaluar la hipótesis de que los nutrientes, citoquinas y factores de crecimiento contenidos en la fracción no celular de la FA son útiles para tratamientos reparadores y regenerativos en pacientes. El primer objetivo fue determinar la viabilidad de consentir y seleccionar donantes voluntarios para la recolección rutinaria de FA de mujeres embarazadas a término programadas para cesárea (cesáreas) y luego procesar la FA para aplicaciones clínicas. El segundo objetivo era desarrollar un método de procesamiento que diera como resultado una preparación de AF libre de células adecuada para aplicaciones clínicas. El tercer objetivo era obtener una mejor comprensión de los componentes de la FA obtenidos de embarazos a término. Inicialmente, 36 mujeres embarazadas dieron su consentimiento y pasaron los criterios de selección de donantes. AF se recolectó con éxito de 17 individuos. Los volúmenes medianos de FA fueron 70 ml (rango 10-815 ml; n = 17). La química de los fluidos fue similar, pero se observaron algunas diferencias en los niveles de HA y los perfiles de citoquinas. Las matrices de citoquinas revelaron que un promedio de 304 ± 20 (media ± SD; n = 3) de 400 proteínas analizadas estaban presentes en la FA con una mayoría de citoquinas asociadas con la defensa del huésped. Las proteínas examinadas se anotaron en las matrices de proteínas como antiinflamatorias o proinflamatorias. Doce (12) de 17 (70 %) de las proteínas que se sabe que tienen citocinas antiinflamatorias se detectaron en las muestras de AF, mientras que solo 5 de 14 (36 %) proteínas proinflamatorias se detectaron en las muestras de AF. No se encontraron (TNF)-α o IL-1β en las muestras de AF. Se detectaron tres (3) citocinas con actividad tanto proinflamatoria como antiinflamatoria. Algunos de los péptidos encontrados y clasificados según su función se encuentran en la Tabla 1 a continuación:

Tabla 1 Proinflamatorio OPN, PAI-I, CD163, RAGE, IL17, IL1R3 Defensa del huésped IL-27, LAG-3, GITR, PD1 Inmunidad innata hCGb, Galectina-3, TLR-2, Osteoactivina Antimicrobiano TSP-1, lactoferrina , CXCL14, Trappin-2, CCL-28, MIG Antiinflamatorio IL1-ra, MBL Desarrollo embrionario DKK1, DKK3 Angiogénesis VEGF R1, Transferencia, TIMP-2 Cicatrización de heridas OPN, PAPP-A, FAP