Iniezione epidurale di liquido amniotico sterile filtrato.

La stenosi spinale lombare è una causa comune di dolore cronico e disabilità negli anziani ed è la ragione principale per la chirurgia spinale negli anziani. In questa condizione, i cambiamenti degenerativi nei dischi intervertebrali e nell'anatomia ossea della colonna vertebrale determinano il restringimento del canale spinale e del neuroforame in prossimità delle radici nervose spinali che attraversano, causando dolore alla schiena e alle gambe radicolari, parestesie e debolezza. In assenza di un deficit neurologico progressivo, il trattamento iniziale del dolore radicolare lombosacrale comprende terapia fisica, modificazione dell'attività e farmaci neuropatici o analgesici orali. Se questo approccio conservativo non riesce ad alleviare il dolore, un'iniezione epidurale di steroidi guidata dall'immagine (ESI) è il trattamento di seconda linea. La decompressione chirurgica può essere un'opzione terapeutica per alcuni pazienti che falliscono la terapia conservativa, ma non è uniformemente efficace ed è associata a sostanziali rischi diretti e indiretti. Inoltre, alcuni pazienti non sono disposti a sottoporsi a trattamenti chirurgici invasivi e in altri la chirurgia è controindicata a causa di comorbidità mediche.

Le iniezioni epidurali di steroidi sono ampiamente utilizzate per il trattamento della stenosi spinale. Oltre il 25% di tutte le iniezioni epidurali di steroidi nella popolazione Medicare viene somministrato per il trattamento del dolore associato alla stenosi spinale, pari a oltre 500.000 iniezioni all'anno. Se eseguite con tecnica sterile e guida fluoroscopica, le iniezioni epidurali di steroidi nella colonna vertebrale sono sicure. Tuttavia, l'uso di steroidi nello spazio epidurale è associato a sequele rare ma catastrofiche, inclusa la paraplegia dovuta a infarto del midollo spinale. La dimensione maggiore o l'aggregazione degli steroidi particolati probabilmente ostruisce il flusso sanguigno arteriolare al midollo spinale se iniettato inavvertitamente nelle arterie radicolari durante la TFESI. Inoltre, l'uso epidurale di steroidi è associato a comuni eventi avversi immediati/a breve termine come rossore al viso, mal di testa, insonnia, ipertensione transitoria, aumento della glicemia nei pazienti con diabete. Le iniezioni devono essere spesso ripetute quando somministrate per il dolore radicolare cronico data una tipica storia naturale di dolore per tutta la vita associato a questa condizione, che aumenta il rischio di sequele a lungo termine tra cui osteoporosi, soppressione surrenale, ipertensione, cataratta, sanguinamento gastrointestinale e sistema immunitario disfunzione del sistema tra molti altri.

Inoltre, il paradigma del trattamento iniettivo per i pazienti con stenosi spinale non è stato ottimizzato. Mentre l'iniezione di steroidi epidurale transforaminale sembra essere superiore sia all'iniezione di soluzione salina placebo che all'iniezione di lidocaina nel follow-up da breve a intermedio quando eseguita per l'indicazione del dolore radicolare dovuto a ernia del disco acuta, le prove di massima qualità fino ad oggi suggeriscono un grado inferiore di efficacia per l'indicazione del dolore alle gambe dovuto a stenosi spinale Ciò è particolarmente problematico dato che il dolore radicolare correlato all'ernia del disco è autolimitante, mentre il dolore radicolare correlato alla stenosi spinale non tende a migliorare nel tempo. Pertanto, esiste un ampio gruppo di pazienti con stenosi spinale che non risponde alla terapia fisica e alla gestione dei farmaci orali, ma desidera evitare la chirurgia spinale o non è ammissibile e soffre di dolore cronico e debolezza date le scarse opzioni di trattamento. Chiaramente, in questo contesto devono essere studiati trattamenti migliori con profili di sicurezza e di effetti collaterali più ottimali rispetto ai corticosteroidi epidurali.

Vi è quindi un'esigenza critica di identificare trattamenti sicuri ed efficaci per questa condizione clinica comune, che consentirebbero una migliore funzionalità del paziente e sollievo dal dolore. Il liquido amniotico (FA) è un promettente nuovo trattamento biologico con proprietà neuroprotettive e rigenerative. Subito dopo il concepimento e fino a quando le acque della madre non si rompono per il parto, il feto viene immerso nel liquido amniotico. L'AF funge da cuscino di supporto per il feto e fornisce un ambiente protettivo. La FA è una ricca fonte di nutrienti, citochine e fattori di crescita necessari per lo sviluppo e la maturazione del feto. AF contiene anche più tipi di cellule con il potenziale per differenziarsi lungo più linee cellulari. Le proprietà protettive e rigenerative dell'AF si ottengono attraverso lo scambio di acqua e soluti con i tessuti circostanti. Ciò si ottiene attraverso l'utilizzo di diversi percorsi durante il corso di una gravidanza che probabilmente contribuiscono ai cambiamenti nella composizione della FA con l'età gestazionale.

Le prime prove dimostrano che i concentrati di FA inibiscono lo sviluppo della peritonite e accelerano i meccanismi di difesa-riparazione all'interno delle articolazioni danneggiate, dimostrando proprietà biologiche protettive. Da queste prime pubblicazioni, valutazioni più sofisticate hanno rivelato la presenza di attività antimicrobiche, immunomodulatorie e di promozione della crescita della FA. Ad esempio, una bassa attività antimicrobica della FA è associata a un'elevata incidenza di sindromi infettive nelle donne in gravidanza. I componenti con attività antimicrobica, antivirale e antimicotica presenti nella FA includono lisozima, perossidasi, transferrina, beta-lisina, immunoglobuline e complessi zinco-peptidi. Le proprietà immunomodulatorie della FA sono evidenti da studi che dimostrano che l'alimentazione enterale di FA sopprime le risposte pro-infiammatorie nei suini pretermine con enterocolite necrotizzante. Inoltre, le attività di promozione della crescita della FA sono supportate sia da studi sugli animali che da studi in vitro, che dimostrano che la FA può migliorare la neocondrogenesi, rigenerare i nervi periferici e le ossa, accelerare la riepitelizzazione nelle cornee e promuovere la guarigione delle ferite della pelle umana. Alcuni dei fattori che si trovano nella FA che possono contribuire a queste attività includono mediatori dell'infiammazione come i fattori trofici TNF-a, IL-6, IL8 e IL-1048 che includono EGF, IGF-1, FGF, HGF e TGF- a, e acido ialuronico, un fattore importante nel promuovere la riepitelizzazione nelle ferite cutanee umane.

La FA umana contiene anche fattori che sembrano ridurre al minimo le cicatrici e le aderenze. Ozgenel et al, descrivono come le aderenze e le cicatrici vengono ridotte o eliminate in un modello di ratto nervoso periferico. È interessante notare che un'incisione fetale praticata all'inizio della gestazione guarirà senza una cicatrice, mentre una praticata alla fine della gestazione guarisce con la formazione di una cicatrice. L'acido ialuronico, che si trova ad alti livelli nella FA, inibisce la sintesi del collagene. Questo ambiente ricco di acido ialuronico è dovuto a una relativa mancanza di ialuronidasi nella FA e alla presenza del fattore stimolante l'acido ialuronico nella FA. In uno studio che ha indagato l'effetto della FA sulle proteasi importanti per la guarigione delle ferite, è stato dimostrato che la FA umana migliora l'attività della collagenasi, ma inibisce le attività della ialuronidasi, dell'elastasi e della catepsina.

Il nostro team ha già condotto studi per valutare l'ipotesi che nutrienti, citochine e fattori di crescita contenuti nella frazione non cellulare della FA siano utili per trattamenti riparativi e rigenerativi nei pazienti. Il primo obiettivo era determinare la fattibilità del consenso e dello screening di donatori volontari per la raccolta di routine di FA da donne in gravidanza a termine programmate per il taglio cesareo (sezioni cesarei) e quindi l'elaborazione della FA per le applicazioni cliniche. Il secondo obiettivo era sviluppare un metodo di elaborazione che risultasse in una preparazione AF priva di cellule adatta per applicazioni cliniche. Il terzo obiettivo era ottenere una migliore comprensione dei componenti della FA procurati da gravidanze a termine. Inizialmente, 36 donne incinte hanno acconsentito e superato i criteri di screening dei donatori. AF è stato raccolto con successo da 17 individui. I volumi AF mediani erano 70 mL (range 10-815 mL; n = 17). La chimica dei fluidi era simile, ma sono state notate alcune differenze nei livelli di HA e nei profili delle citochine. Gli array di citochine hanno rivelato che una media di 304 ± 20 (media ± DS; n = 3) di 400 proteine ​​testate erano presenti nell'AF con una maggioranza di citochine associate alla difesa dell'ospite. Le proteine ​​esaminate sono state annotate negli array proteici come antinfiammatorie o proinfiammatorie. Dodici (12) su 17 (70%) delle proteine ​​note per avere citochine antinfiammatorie sono state rilevate nei campioni AF, mentre solo 5 proteine ​​pro-infiammatorie su 14 (36%) sono state rilevate nei campioni AF. Non sono stati trovati (TNF)-α o IL-1β nei campioni AF. Sono state rilevate tre (3) citochine con attività sia pro che antinfiammatoria. Alcuni dei peptidi incontrati e classificati in base alla loro funzione si trovano nella Tabella 1 di seguito:

Tabella 1 OPN pro-infiammatorio, PAI-I, CD163, RAGE, IL17, IL1R3 Difesa dell'ospite IL-27, LAG-3, GITR, PD1 Immunità innata hCGb, galectina-3, TLR-2, osteoattivina TSP-1 antimicrobico, lattoferrina , CXCL14, Trappin-2, CCL-28, MIG IL1-ra antinfiammatorio, MBL Sviluppo embrionale DKK1, DKK3 Angiogenesi VEGF R1, Trasferimento, TIMP-2 Guarigione delle ferite OPN, PAPP-A, FAP