Sjukhus covid-19 ökning och tillhörande dödsrisk

Patienter med kritisk sjukdom och/eller andningssvikt tenderar att visa bättre resultat på sjukhus som hanterar större volymer av dessa patienter. Men under en covid-19-pandemi kan detta förhållande ha förändrats av påfrestningen av högre patientvolym på resurser och personal. En retrospektiv kohortstudie kommer att genomföras med hjälp av en stor administrativ databas för att förstå volym-utfallssambandet bland patienter inlagda på sjukhus med COVID-19. Att förstå förhållandet mellan covid-19 volym och utfall på amerikanska sjukhus kan hjälpa till att identifiera den optimala vårdinställningen och överföringströsklarna, och informera om triagepolicyer och riskjustering.

Premier Healthcare Database (PHD), ett administrativt datalager för alla betalare som täcker cirka 20 % av amerikanska sjukhusinläggningar från 48 delstater kommer att efterfrågas för vuxna (18+ år) slutenvårdsmöten som registrerade diagnoskodning för COVID-19 1 mars till och med 31 augusti 2020 på kontinuerligt rapporterande sjukhus. Sjukhus med <15 covid-19-möten under studieperioden kommer att uteslutas från den primära kohorten för att bevara statistisk tillförlitlighet.

Ett ökningsindex kommer att beräknas för varje sjukhusmånad som inkluderar vårdkomplexitetsvägd covid-19 fallbörda och kommer att normaliseras för nominell (2019) sängkapacitet och icke-COVID-19 fallbörda och kommer att representera den primära kovariaten. Sjukhusmånader kommer att stratifieras med percentilen för ökningsindex (t.ex. <50:e, 50-75:e, 75-90:e, 90-95:e och ≥95:e percentilen).

Effekten av COVID-19-fallsbördan (surge index) på den riskjusterade oddskvoten (aOR) för dödlighet (eller utskrivning till hospice) bland övergripande cohort-19-kohorter kommer att bestämmas med hjälp av en hierarkisk generaliserad linjär blandad modell som kontrollerar fall -mix, behandlingsrelaterade, tidsvarierande och andra faktorer på sjukhusnivå. Variabler kommer att väljas baserat på deras representerande "baslinje"-status vid presentation för sjukhuset för att minimera effekten av medlare.

Variabler för justering av fallmix: ålder, kön, ras/etnicitet, komorbiditetsbörda, försäkringsstatus, antagningskälla och skärpa, poäng för akut organsvikt och kodstatus vid antagning, användning av farmakologiska medel (remdesivir, kortikosteroider, hydroxiklorokin och azitromycin ), svårighetsgraden av hypoxi (koder för akut andningssvikt, behov av icke-invasiv övertrycksventilation, behov av invasiv mekanisk ventilation), vasopressoranvändning inom två dagar efter inläggningen.

Variabler för tidsmässig justering och justering på sjukhusnivå: sjukhusundervisningsstatus, urbanitet, geografisk region, sängkapacitet, sjukhusandel av Medicaid/oförsäkrade inläggningar, andel covid-19-patienter intuberade inom 2 dagar efter inläggningen, sjukhusets tekniska index (stratifierat efter tillgänglighet av extrakorporeal membransyresättning, mer än en intensivvårdsavdelning och kontinuerlig njurersättningsterapi), sjukhustillgänglighet av remdesivir, förhållande mellan behandlande läkare och patient, mekanisk ventilationsvolym före COVID-19, andelen totala inläggningar som testats för covid-19 och intagningsmånad (första vs. andra vågen).

Effektmodifiering av (1:a vs. 2:a) pandemivåg, föregående månads ökningsindex och frekvens av akuta sjukhusöverföringar och/eller trakeotomier kommer att bedömas med hjälp av interaktionstermer. Känslighetsanalyser kommer att utföras med hjälp av alternativa iterationer/skikt av surge index, exklusive färre patienter för statistisk tillförlitlighet, modeller med och utan behandlingsrelaterade variabler och med Elixhauser komorbiditetsindex istället för US Centers for Disease Control and Prevention definierade dåliga prognostiska underliggande tillstånd i COVID-19 för att testa resultatens robusthet. Analyserna kommer att upprepas med användning av dödlighet på sjukhus (utan rapporterade utskrivningar till hospice). Storleken på en omättad confounder som skulle vara nödvändig för att ändra riktningen för statistiskt signifikanta fynd kommer att bedömas. Mer selektiva undergrupper av patienter på intensivvårdsavdelning och mekanisk ventilation kommer inte att användas som en primär studiepopulation med tanke på den potentiellt dynamiska karaktären hos antagnings- och intubationskriterier under pandemins gång och dess förhållande till volym.

Beroende på tillgänglighet vid analystillfället kommer en avidentifierad kurerad elektronisk journalbaserad datauppsättning att användas för klinisk validering av utvalda variabler i administrativa data (t.ex. tillförlitligheten hos andningssviktkoder för att representera patienter som kräver högflödessyre enbart, dvs. inte icke-invasiv eller invasiv mekanisk ventilation.)