Ospedale COVID-19 Surge e rischio di mortalità associato

I pazienti con malattia critica e/o insufficienza respiratoria tendono a mostrare risultati migliori negli ospedali che gestiscono volumi più elevati di questi pazienti. Tuttavia, durante una pandemia di COVID-19, questa relazione potrebbe essere stata alterata dallo sforzo di un maggior numero di pazienti su risorse e personale. Uno studio di coorte retrospettivo sarà condotto utilizzando un ampio database amministrativo per comprendere la relazione volume-esito tra i pazienti ricoverati con COVID-19. Comprendere la relazione volume-risultato COVID-19 negli ospedali statunitensi può aiutare a identificare l'impostazione ottimale dell'assistenza e le soglie di trasferimento e informare le politiche di triage e l'aggiustamento del rischio.

Il Premier Healthcare Database (PHD), un archivio di dati amministrativi di tutti i contribuenti che copre circa il 20% dei ricoveri negli Stati Uniti da 48 stati, verrà interrogato per gli incontri con pazienti adulti (18+ anni) che hanno registrato la codifica della diagnosi per COVID-19 dal 1 marzo al 31 agosto 2020 negli ospedali a segnalazione continua. Gli ospedali con <15 incontri COVID-19 durante il periodo di studio saranno esclusi dalla coorte primaria per preservare l'affidabilità statistica.

Verrà calcolato un indice di picco per ogni mese ospedaliero che incorpori il carico di casi COVID-19 ponderato in base alla complessità dell'assistenza e sarà normalizzato per la capacità di letto nominale (2019) e il carico di casi non COVID-19 e rappresenterà la covariata primaria. I mesi di degenza saranno stratificati in base al percentile dell'indice di picco (ad es. <50°, 50-75°, 75-90°, 90-95° e ≥95° percentile).

L'impatto del carico di casi COVID-19 (indice di aumento) sull'odds ratio aggiustato per il rischio (aOR) di mortalità (o dimissione in hospice) tra le coorti complessive di COVID-19 sarà determinato utilizzando un modello misto lineare generalizzato gerarchico che controlla per caso -mix, correlati al trattamento, variabili nel tempo e altri fattori a livello ospedaliero. Le variabili saranno selezionate in base al loro stato "di base" al momento della presentazione all'ospedale per ridurre al minimo l'effetto dei mediatori.

Variabili per l'aggiustamento del case mix: età, sesso, razza/etnia, carico di comorbilità, stato assicurativo, fonte di ricovero e acutezza, punteggio di insufficienza d'organo acuta e stato del codice presente al momento del ricovero, uso di agenti farmacologici (remdesivir, corticosteroidi, idrossiclorochina e azitromicina ), gravità dell'ipossia (codici di insufficienza respiratoria acuta, necessità di ventilazione a pressione positiva non invasiva, necessità di ventilazione meccanica invasiva), uso di vasopressori rispettivamente entro due giorni dal ricovero.

Variabili per l'aggiustamento temporale e a livello ospedaliero: stato dell'insegnamento ospedaliero, urbanità, regione geografica, capacità di posti letto, proporzione ospedaliera di ricoveri Medicaid/non assicurati, proporzione di pazienti COVID-19 intubati entro 2 giorni dal ricovero, indice tecnologico dell'ospedale (stratificato in base alla disponibilità di ossigenazione extracorporea a membrana, più di una terapia intensiva e terapia sostitutiva renale continua), disponibilità ospedaliera di remdesivir, rapporto medico curante/paziente, volume di ventilazione meccanica pre-COVID-19, percentuale di ricoveri complessivi testati per COVID-19 e mese di ricovero (1° vs. 2a ondata).

La modifica dell'effetto in base all'ondata pandemica (1a vs. 2a), l'indice di picco del mese precedente e il tasso di trasferimenti ospedalieri acuti e/o tracheotomie saranno valutati utilizzando termini di interazione. Le analisi di sensibilità verranno eseguite utilizzando iterazioni/strati alternativi dell'indice di picco, escludendo un minor numero di pazienti per l'affidabilità statistica, modelli con e senza variabili correlate al trattamento e utilizzando l'indice di comorbidità Elixhauser invece delle condizioni di base prognostiche sfavorevoli definite dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie in COVID-19 per testare la solidità dei risultati. Le analisi saranno ripetute utilizzando la mortalità intraospedaliera (senza dimissioni riportate in hospice). Verrà valutata l'entità di un fattore confondente non misurato che sarebbe necessario per alterare la direzione dei risultati statisticamente significativi. Sottogruppi più selettivi di pazienti in terapia intensiva e ventilazione meccanica non saranno utilizzati come popolazione di studio primaria data la natura potenzialmente dinamica dei criteri di ammissione e intubazione nel corso della pandemia e la sua relazione con il volume.

A seconda della disponibilità al momento dell'analisi, verrà utilizzato un set di dati basato su cartelle cliniche elettroniche curate anonimizzate per la convalida clinica di variabili selezionate nei dati amministrativi (ad es. affidabilità dei codici di insufficienza respiratoria nella rappresentazione dei pazienti che richiedono solo ossigeno ad alto flusso, cioè non ventilazione meccanica non invasiva o invasiva.)