Nemocniční nárůst COVID-19 a související riziko úmrtnosti

Pacienti s kritickým onemocněním a/nebo respiračním selháním mají tendenci vykazovat lepší výsledky v nemocnicích, které zvládají vyšší objemy těchto pacientů. Během pandemie COVID-19 však mohl být tento vztah změněn v důsledku zátěže vyššího objemu pacientů na zdroje a personál. Bude provedena retrospektivní kohortová studie s využitím velké administrativní databáze, aby bylo možné pochopit vztah mezi objemem a výsledkem mezi pacienty hospitalizovanými s COVID-19. Pochopení vztahu mezi objemem a výsledkem COVID-19 v nemocnicích v USA může pomoci určit optimální nastavení péče a prahové hodnoty pro přesun a informovat o zásadách třídění a přizpůsobení rizik.

Premier Healthcare Database (PHD), úložiště administrativních dat všech plátců pokrývající přibližně 20 % hospitalizací v USA ze 48 států, bude dotazováno na setkání dospělých (18+ let) s hospitalizovanými pacienty, kteří zaznamenali kódování diagnózy pro COVID-19 od 1. března do 31. srpna 2020 v nepřetržitě hlásících nemocnicích. Nemocnice s <15 setkáními s COVID-19 během sledovaného období budou z primární kohorty vyloučeny, aby byla zachována statistická spolehlivost.

Pro každý měsíc v nemocnici bude vypočítán index nárůstu, který bude zahrnovat zátěž případem COVID-19 váženou komplexitou péče a bude normalizován pro nominální (2019) kapacitu lůžek a zátěž případu mimo COVID-19 a bude představovat primární kovariát. Měsíce v nemocnici budou stratifikovány podle percentilu indexu přepětí (např. <50., 50.-75., 75.-90., 90.-95. a ≥95. percentil).

Dopad zátěže případem COVID-19 (index nárůstu) na rizikově upravený poměr šancí (aOR) úmrtnosti (nebo propuštění do hospice) mezi celkovými kohortami COVID-19 bude určen pomocí hierarchického zobecněného lineárního smíšeného modelu kontrolujícího případ - mix, faktory související s léčbou, proměnlivé v čase a další faktory na úrovni nemocnice. Proměnné budou vybrány na základě jejich reprezentativního „základního“ stavu po předložení nemocnici, aby se minimalizoval účinek mediátorů.

Proměnné pro úpravu směsi případů: věk, pohlaví, rasa/etnická příslušnost, zátěž komorbiditou, stav pojištění, zdroj přijetí a ostrost, skóre akutního selhání orgánu a stav kódu při přijetí, použití farmakologických látek (remdesivir, kortikosteroidy, hydroxychlorochin a azithromycin ), závažnost hypoxie (kódy akutního respiračního selhání, potřeba neinvazivní přetlakové ventilace, potřeba invazivní mechanické ventilace), použití vazopresorů do dvou dnů od přijetí, resp.

Proměnné pro časovou úpravu a úpravu na úrovni nemocnice: stav výuky v nemocnici, urbanita, geografický region, kapacita lůžek, podíl nemocnice na příjmu Medicaid/nepojištěných, podíl pacientů s COVID-19 intubovaných do 2 dnů od přijetí, technologický index nemocnice (stratifikované podle dostupnosti mimotělní membránová oxygenace, více než jedna JIP a kontinuální terapie náhrady ledvin), dostupnost remdesiviru v nemocnici, poměr ošetřujícího lékaře a pacienta, objem mechanické ventilace před COVID-19, podíl celkových přijatých testovaných na COVID-19 a měsíc přijetí (1. vs. 2. vlna).

Modifikace účinku (1. vs. 2.) pandemické vlny, index nárůstu z předchozího měsíce a četnost akutních převozů do nemocnic a/nebo tracheotomií budou hodnoceny pomocí interakčních pojmů. Analýzy citlivosti budou prováděny s použitím alternativních iterací/strat indexu nárůstu, s vyloučením menšího počtu pacientů pro statistickou spolehlivost, modelů s proměnnými souvisejícími s léčbou a bez nich a s použitím Elixhauserova indexu komorbidity namísto US Centers for Disease Control and Prevention definovaných špatných prognostických základních stavů v COVID-19 k testování robustnosti výsledků. Analýzy budou opakovány s využitím hospitalizační úmrtnosti (bez hlášených propuštění do hospice). Bude posouzena velikost neměřeného zmatku, který by byl nezbytný pro změnu směru statisticky významných zjištění. Selektivnější podskupiny pacientů na JIP a mechanické ventilaci nebudou použity jako primární studovaná populace vzhledem k potenciálně dynamické povaze kritérií přijetí a intubace v průběhu pandemie a jejímu vztahu k objemu.

V závislosti na dostupnosti v době analýzy bude pro klinické ověření vybraných proměnných v administrativních datech použita deidentifikovaná kurátorská datová sada založená na elektronických zdravotních záznamech (např. spolehlivost kódů respiračního selhání při reprezentaci pacientů vyžadujících samotný kyslík s vysokým průtokem, tj. nikoli neinvazivní nebo invazivní mechanickou ventilaci.)