Ziekenhuis COVID-19 Surge en bijbehorend sterfterisico

Patiënten met kritieke ziekte en/of respiratoire insufficiëntie hebben doorgaans betere resultaten in ziekenhuizen die grotere aantallen van deze patiënten behandelen. Tijdens een COVID-19-pandemie kan deze relatie echter zijn veranderd door de druk van een hoger patiëntenvolume op middelen en personeel. Er zal een retrospectieve cohortstudie worden uitgevoerd met behulp van een grote administratieve database om inzicht te krijgen in de volume-uitkomstrelatie tussen patiënten die met COVID-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen. Inzicht in de COVID-19-volume-uitkomstrelatie in Amerikaanse ziekenhuizen kan helpen bij het identificeren van de optimale zorginstelling en overdrachtsdrempels, en het triagebeleid en risicoaanpassing informeren.

De Premier Healthcare Database (PHD), een alle-betaler administratieve gegevensopslagplaats die ongeveer 20% van de Amerikaanse ziekenhuisopnames uit 48 staten dekt, zal worden doorzocht voor volwassen (18+ jaar) klinische ontmoetingen met de diagnosecodering voor COVID-19 van 1 maart tot en met 31 augustus 2020 bij continu rapporterende ziekenhuizen. Ziekenhuizen met <15 COVID-19-ontmoetingen tijdens de onderzoeksperiode worden uitgesloten van het primaire cohort om de statistische betrouwbaarheid te behouden.

Voor elke ziekenhuismaand wordt een piekindex berekend die rekening houdt met zorgcomplexiteit-gewogen COVID-19-casuslast en zal worden genormaliseerd voor nominale (2019) bedcapaciteit en niet-COVID-19-casuslast en zal de primaire covariabele vertegenwoordigen. Ziekenhuismaanden worden gestratificeerd op basis van het percentiel van de piekindex (bijv. <50e, 50-75e, 75-90e, 90-95e en ≥95e percentiel).

De impact van COVID-19-gevallenlast (surge-index) op de voor risico gecorrigeerde odds ratio (aOR) van sterfte (of ontslag naar hospice) onder algehele COVID-19-cohorten zal worden bepaald met behulp van een hiërarchisch gegeneraliseerd lineair gemengd model dat controleert voor gevallen -mix, behandelingsgerelateerde, tijdsafhankelijke en andere factoren op ziekenhuisniveau. Variabelen zullen worden geselecteerd op basis van hun representatieve "baseline"-status bij presentatie aan het ziekenhuis om het effect van bemiddelaars te minimaliseren.

Variabelen voor casemix-aanpassing: leeftijd, geslacht, ras/etniciteit, comorbiditeit, verzekeringsstatus, opnamebron en -scherpte, score voor acuut orgaanfalen en codestatus aanwezig bij opname, gebruik van farmacologische middelen (remdesivir, corticosteroïden, hydroxychloroquine en azithromycine ), ernst van hypoxie (codes voor acuut respiratoir falen, behoefte aan niet-invasieve positieve drukbeademing, behoefte aan invasieve mechanische beademing), respectievelijk gebruik van vasopressoren binnen twee dagen na opname.

Variabelen voor aanpassing in de tijd en op ziekenhuisniveau: onderwijsstatus in het ziekenhuis, stedelijkheid, geografische regio, bedcapaciteit, ziekenhuisaandeel van Medicaid/onverzekerde opnames, aandeel COVID-19-patiënten geïntubeerd binnen 2 dagen na opname, technologische index van het ziekenhuis (gestratificeerd naar beschikbaarheid van extracorporale membraanoxygenatie, meer dan één ICU en continue nierfunctievervangende therapie), ziekenhuisbeschikbaarheid van remdesivir, arts-patiëntratio, pre-COVID-19 mechanisch beademingsvolume, aandeel van totale opnames getest op COVID-19 en opnamemaand (1e vs. 2e golf).

Effectmodificatie door (1e versus 2e) pandemische golf, de piekindex van de vorige maand en het aantal acute ziekenhuistransfers en/of tracheotomieën zullen worden beoordeeld met behulp van interactietermen. Gevoeligheidsanalyses zullen worden uitgevoerd met behulp van alternatieve iteraties/strata van de piekindex, waarbij minder patiënten worden uitgesloten voor statistische betrouwbaarheid, modellen met en zonder behandelingsgerelateerde variabelen en met behulp van de Elixhauser-comorbiditeitsindex in plaats van door de Amerikaanse centra voor ziektebestrijding en preventie gedefinieerde slechte prognostische onderliggende aandoeningen in COVID-19 om de robuustheid van de resultaten te testen. Analyses zullen worden herhaald met behulp van ziekenhuismortaliteit (zonder gemelde ontslagen naar het hospice). De omvang van een niet-gemeten confounder die nodig zou zijn om de richting van statistisch significante bevindingen te veranderen, zal worden beoordeeld. Meer selectieve subgroepen van patiënten op de IC en mechanische beademing zullen niet worden gebruikt als primaire onderzoekspopulatie, gezien de potentieel dynamische aard van opname- en intubatiecriteria in de loop van de pandemie en de relatie met volume.

Afhankelijk van de beschikbaarheid op het moment van de analyse, zal een geanonimiseerde gecureerde op elektronische medische dossiers gebaseerde dataset worden gebruikt voor klinische validatie van geselecteerde variabelen in administratieve gegevens (bijv. betrouwbaarheid van codes voor respiratoir falen bij het weergeven van patiënten die alleen high-flow zuurstof nodig hebben, d.w.z. geen niet-invasieve of invasieve mechanische beademing.)