Szpitalny wzrost COVID-19 i związane z nim ryzyko śmiertelności

Pacjenci w stanie krytycznym i/lub z niewydolnością oddechową zwykle osiągają lepsze wyniki w szpitalach, które leczą większą liczbę tych pacjentów. Jednak podczas pandemii COVID-19 relacja ta mogła zostać zmieniona przez obciążenie zasobów i personelu większą liczbą pacjentów. Retrospektywne badanie kohortowe zostanie przeprowadzone przy użyciu dużej administracyjnej bazy danych, aby zrozumieć związek między liczbą pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 a wynikami. Zrozumienie związku liczby przypadków COVID-19 z wynikami w szpitalach w USA może pomóc w określeniu optymalnego ustawienia opieki i progów transferu, a także dostarczyć informacji na temat zasad segregacji i dostosowania ryzyka.

Premier Healthcare Database (PHD), repozytorium danych administracyjnych dla wszystkich płatników, obejmujące około 20% hospitalizacji w USA z 48 stanów, będzie przeszukiwane pod kątem wizyt pacjentów dorosłych (w wieku powyżej 18 lat), w których zarejestrowano kodowanie diagnozy dla COVID-19 od 1 marca do 31 sierpnia 2020 r. w szpitalach z raportem ciągłym. Szpitale, w których w okresie objętym badaniem wystąpiło mniej niż 15 przypadków COVID-19, zostaną wykluczone z kohorty podstawowej w celu zachowania wiarygodności statystycznej.

Wskaźnik wzrostu zostanie obliczony dla każdego miesiąca szpitalnego, który obejmuje obciążenie przypadkami COVID-19 ważonymi złożonością opieki i zostanie znormalizowany dla nominalnej (2019) liczby łóżek i obciążenia przypadkami innymi niż COVID-19 i będzie reprezentował pierwotną współzmienną. Miesiące pobytu w szpitalu będą stratyfikowane według percentyla wskaźnika wzrostu (np. <50, 50-75, 75-90, 90-95 i ≥95 percentyl).

Wpływ obciążenia przypadkami COVID-19 (wskaźnik gwałtownego wzrostu) na skorygowany o ryzyko iloraz szans (aOR) śmiertelności (lub wypisu do hospicjum) wśród wszystkich kohort COVID-19 zostanie określony przy użyciu hierarchicznego uogólnionego liniowego modelu mieszanego kontrolującego przypadek -mieszane, związane z leczeniem, zmienne w czasie i inne czynniki szpitalne. Zmienne zostaną wybrane w oparciu o ich status „wyjściowy” po przedstawieniu w szpitalu, aby zminimalizować wpływ mediatorów.

Zmienne do dostosowania kombinacji przypadków: wiek, płeć, rasa/pochodzenie etniczne, obciążenie chorobami współistniejącymi, status ubezpieczenia, źródło i ostrość przyjęć, punktacja ostrej niewydolności narządowej i status kodu obecny przy przyjęciu, stosowanie środków farmakologicznych (remdesiwir, kortykosteroidy, hydroksychlorochina i azytromycyna) ), stopień niedotlenienia (kody ostrej niewydolności oddechowej, konieczność nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem, konieczność inwazyjnej wentylacji mechanicznej), zastosowanie leków wazopresyjnych odpowiednio w ciągu dwóch dni od przyjęcia.

Zmienne do dostosowania czasowego i na poziomie szpitala: stan nauczania w szpitalu, miejscowość, region geograficzny, pojemność łóżek, odsetek przyjęć do szpitala Medicaid/nieubezpieczonych, odsetek pacjentów z COVID-19 zaintubowanych w ciągu 2 dni od przyjęcia, indeks technologiczny szpitala (podział według dostępności pozaustrojowe natlenianie membranowe, więcej niż jeden oddział intensywnej terapii i ciągła terapia nerkozastępcza), dostępność remdesiviru w szpitalu, stosunek liczby lekarzy prowadzących do liczby pacjentów, objętość wentylacji mechanicznej przed COVID-19, odsetek wszystkich przyjęć przebadanych w kierunku COVID-19 i miesiąc przyjęcia (1 vs. druga fala).

Modyfikacja efektu przez (1. vs. 2.) falę pandemii, wskaźnik gwałtownego wzrostu z poprzedniego miesiąca oraz wskaźnik ostrych transferów szpitalnych i / lub tracheotomii zostaną ocenione przy użyciu warunków interakcji. Analizy czułości zostaną przeprowadzone przy użyciu alternatywnych iteracji/warstw wskaźnika gwałtownego wzrostu, z wyłączeniem mniejszej liczby pacjentów w celu uzyskania wiarygodności statystycznej, modeli ze zmiennymi związanymi z leczeniem i bez nich oraz przy użyciu wskaźnika współzachorowalności Elixhausera zamiast zdefiniowanych przez Amerykańskie Centrum Kontroli i Prewencji chorób złych prognostycznych warunków bazowych w COVID-19, aby przetestować solidność wyników. Analizy zostaną powtórzone z wykorzystaniem śmiertelności wewnątrzszpitalnej (bez zgłoszonych wypisów do hospicjum). Oceniona zostanie wielkość niezmierzonego czynnika zakłócającego, który byłby konieczny do zmiany kierunku statystycznie istotnych ustaleń. Bardziej selektywne podgrupy pacjentów na OIT i wentylacji mechanicznej nie będą wykorzystywane jako podstawowa populacja badana, biorąc pod uwagę potencjalnie dynamiczny charakter kryteriów przyjęcia i intubacji w trakcie pandemii oraz ich związek z objętością.

W zależności od dostępności w czasie analizy, do walidacji klinicznej wybranych zmiennych w danych administracyjnych (np. wiarygodności kodów niewydolności oddechowej w reprezentowaniu pacjentów wymagających samego tlenu o wysokim przepływie, tj. nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji mechanicznej).