Potentialen för patientrapporterade resultatmått vid upptäckt av återfall vid diffust storcelligt B-cellslymfom

I västvärlden är DLBCL den vanligaste subtypen av non-Hodgkin lymfom (NHL). I Danmark får cirka 450 patienter diagnosen DLBCL varje år. Behandling med antracyklinbaserad immunokemoterapi (oftast rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin och prednison) är botande hos majoriteten av DLBCL-patienter men ett betydande antal patienter (upp till 30 %) uppnår inte ett fullständigt svar (CR), och en ytterligare undergrupp av patienter återfaller slutligen efter CR.

Andra linjens behandling med räddningskemoterapi följt av autolog hematopoetisk celltransplantation (auto-HCT) är potentiellt botande, därför är övervakning för återfall viktig.

Risken för återfall minskar efter två år och för patienter som uppnår händelsefri överlevnad i 24 månader (efter behandling) är överlevnaden bortom denna tidpunkt nära likvärdig med den allmänna befolkningen.

Det optimala sättet för uppföljning för patienter med DLBCL är dock fortfarande kontroversiellt och har varit en något förbisedd och kontroversiell fråga.

Traditionellt sett består rutinuppföljning av DLBCL-patienter av ansikte mot ansikte möten med en specialist på en poliklinik, med varierande intervall och en blandning av övervakningskomponenter, såsom kliniska undersökningar, blodprover eller bildtagningsförfaranden.

För att illustrera bristen på konsekvens i denna patientgrupp rekommenderar ESMO:s riktlinjer uppföljning med 4 besök under det första året, var 6:e ​​månad de kommande 2 åren och sedan årligen, medan British Society of Hematologys riktlinjer rekommenderar klinisk uppföljning för 2 år följt av utskrivning. Riktlinjer från den danska lymfomgruppen (DLG) återspeglar rekommendationerna i Lugano-klassificeringen. Patienter med International Prognostic Index (IPI) 0-1 som har erhållit fullständig remission (CR), rekommenderas att följas var 3:e till 4:e månad det första året, därefter var 6:e ​​månad under 2 år, utan rutinmässig användning av bilddiagnostik. För patienter med IPI> = 2 rekommenderas klinisk uppföljning var 3:e till 4:e månad de första 2 åren, sedan var 6:e ​​månad under 3 år. Datortomografi används 6, 12 och 24 månader efter avslutad behandling.

Under de senaste åren har värdet av övervakningsskanningar efter terapi i DLBCL ifrågasatts. Endast en minoritet av skov upptäcks enbart via bildbehandling och ingen överlevnadsfördel förknippad med användning av övervakningsbild har visats.

Ett annat argument mot schemalagd uppföljning är att majoriteten av skoven troligen identifieras utanför de schemalagda uppföljningsbesöken och av patienterna själva snarare än av läkarna.

Patientrapporterade utfallsdata (PRO) är information som rapporteras genom frågeformulär, direkt av patienter, om hur de observerar symtom, fysisk funktion och livskvalitet. PRO har under de senaste åren upplevt stor uppmärksamhet på grund av den ökande evidensen för positiv effekt av kliniska svar på PRO-åtgärder, som används som interventionshjälpmedel både när det gäller att lindra symtombördan, förbättringar av patientens övergripande psykosociala funktion och överlevnadsfördelar i två studier. Det har hävdats att användningen av PRO erbjuder en möjlighet att underlätta en övergång till ett mer patientcentrerat förhållningssätt genom att stärka patienternas roll i att observera sig själva. Men det finns flera barriärer för implementeringen av PRO, såsom tillgänglighet, användarvänlighet, bearbetning av den insamlade informationen, svårigheter för patienter med få resurser och slutligen tolkning av PRO-data.

Såvitt utredaren vet har ingen studie undersökt om insamling av PRO-data är användbar vid upptäckt av återfall i DLBCL eller andra lymfomsubtyper. Från och med idag har de flesta studier i denna patientgrupp fokuserat på HRQOL, seneffekter eller otillfredsställda behov vid överlevnad efter behandling av lymfom.

För att lösa detta dilemma mellan ineffektiva, schemalagda uppföljningsbesök och det ständiga behovet av att identifiera patienter med risk för återfall, har det föreslagits att PRO-åtgärder erbjuder en potential att använda av kliniker som beslutshjälp för att identifiera patienter i behov av klinisk samråd.

Psykosocial ångest (ångest, rädsla och depressiva känslor) har beskrivits vara betydande hos överlevande lymfom och förknippad med en mer frekvent användning av hälso- och sjukvårdstjänster. En förklaring är att lymfomöverlevandes behov av psykosocialt stöd inte tillgodoses i det nuvarande uppföljningsprogrammet.

En annan förklaring är att det kan finnas en psykisk belastning av rutinbevakning och schemalagda uppföljningsbesök på polikliniken. Ångestsymtom, depressiva känslor och rädsla för återfall (FCR) hos långvariga lymfomöverlevande är särskilt vanliga under tiden fram till övervakningsundersökningar.

En rädsla för återfall kan vara ett rationellt svar efter behandling av en livshotande sjukdom, men FCR har associerats med lägre livskvalitet, ökad psykisk ångest, missnöje med vården och svår FCR även med en sämre total överlevnad jämfört med överlevande utan svår FCR.

Intressant nog har det diskuterats om FCR är en konsekvens eller orsak till ångest, depression och lägre livskvalitet. Kanske är canceröverlevande med vissa ångestdrag och/eller en tendens till negativa åsikter om sin hälsa och livskvalitet större risk att uppleva FCR under sin överlevnad.

Sociodemografiska data som kvinnligt kön, yngre ålder, ensamboende eller dåligt socialt stöd har associerats med ökad risk för FCR, men också sämre hälsotillstånd och långt framskridet cancerstadium (26).

Såvitt utredaren känner till har ingen studie undersökt sambandet mellan sociodemografiska data, komorbiditeter, hälsokompetens och psykosocial ångest under uppföljning av lymfompatienter. Det ger möjlighet att identifiera patienter i behov av mer eller mindre stöd under uppföljning och att gå i riktning mot en mer personlig vård av lymfompatienter.

Syftet med studien är att skapa ett PRO-enkät och testa genomförbarheten och potentialen för att upptäcka återfall hos DLBCL-patienter.

Dessutom samlas PRO-data om patientupplevelser under uppföljning och psykologisk aspekt av överlevnad.

Utredarens förhoppning för framtiden är att gå mot en mer patientcentrerad och individualiserad uppföljning efter behandling av lymfompatienter.