Potensialet til pasientrapporterte utfallsmål for påvisning av tilbakefall ved diffust storcellet B-celle lymfom

I den vestlige verden er DLBCL den vanligste undertypen av non-Hodgkin lymfom (NHL). I Danmark får cirka 450 pasienter diagnosen DLBCL hvert år. Behandling med antracyklinbasert immunkjemoterapi (oftest rituximab, cyklofosfamid, doksorubicin, vinkristin og prednison) er kurativ hos de fleste DLBCL-pasienter, men et betydelig antall pasienter (opptil 30 %) oppnår ikke en fullstendig respons (CR), og en ekstra undergruppe av pasienter får til slutt tilbakefall etter CR.

Andrelinjebehandling med salvage-kjemoterapi etterfulgt av autolog hematopoetisk celletransplantasjon (auto-HCT) er potensielt kurativ, derfor er overvåking for tilbakefall viktig.

Risikoen for tilbakefall avtar etter to år, og for pasienter som oppnår hendelsesfri overlevelse i 24 måneder (etter behandling), er overlevelsen utover dette tidspunktet nær lik den for den generelle befolkningen.

Imidlertid er optimale oppfølgingsmetoder for pasienter med DLBCL fortsatt kontroversielle og har vært en noe oversett og omstridt sak.

Tradisjonelt består rutinemessig oppfølging av DLBCL-pasienter av ansikt-til-ansikt møter med spesialist i en poliklinikk, med varierende intervaller og en blanding av overvåkingskomponenter, som kliniske undersøkelser, blodprøver eller bildediagnostikk.

For å illustrere mangelen på konsistens i denne pasientgruppen, anbefaler ESMO-retningslinjene oppfølging med 4 besøk det første året, hver 6. måned de neste 2 årene og deretter årlig, mens retningslinjer fra British Society of Hematology anbefaler klinisk oppfølging for 2 år etterfulgt av utskrivning. Retningslinjer fra Danish Lymphoma Group (DLG) gjenspeiler anbefalingene skissert i Lugano-klassifiseringen. Pasienter med International Prognostic Index (IPI) 0-1 som har oppnådd fullstendig remisjon (CR), anbefales å følges hver 3. til 4. måned det første året, deretter hver 6. måned i 2 år, uten rutinemessig bruk av bildediagnostikk. For pasienter med IPI> = 2 anbefales klinisk oppfølging hver 3. til 4. måned de første 2 årene, deretter hver 6. måned i 3 år. CT-skanning brukes 6, 12 og 24 måneder etter avsluttet behandling.

De siste årene har det blitt stilt spørsmål ved verdien av overvåkingsskanninger etter terapi i DLBCL. Bare et mindretall av tilbakefall oppdages utelukkende via bildediagnostikk, og det er ikke påvist noen overlevelsesfordeler forbundet med bruk av overvåkingsavbildning.

Et annet argument mot planlagt oppfølging er at flertallet av tilbakefall sannsynligvis identifiseres utenfor de planlagte oppfølgingsbesøkene, og av pasientene selv i stedet for av legene.

Pasientrapportert utfallsdata (PRO) er informasjon rapportert gjennom spørreskjemaer, direkte av pasienter, om hvordan de observerer symptomer, fysisk funksjon og livskvalitet. PRO har i løpet av de siste årene opplevd mye oppmerksomhet på grunn av økende bevis på positiv effekt av klinisk respons på PRO-tiltak, som brukes som intervensjonshjelpemidler både når det gjelder å lindre symptombyrden, forbedringer i den generelle psykososiale funksjonen til pasienten og overlevelsesfordeler i to studier. Det har blitt hevdet at bruk av PRO gir en mulighet til å legge til rette for en overgang til en mer pasientsentrert tilnærming ved å styrke pasientenes rolle i å observere seg selv. Men det er flere barrierer for implementering av PRO, som tilgjengelighet, brukervennlighet, behandling av innsamlet informasjon, vanskeligheter for pasienter med få ressurser og til slutt tolkning av PRO-dataene.

Så vidt etterforskeren kjenner til, har ingen studie undersøkt om innsamling av PRO-data er nyttig ved påvisning av tilbakefall i DLBCL eller andre lymfomsubtyper. Per i dag har de fleste studier i denne pasientgruppen fokusert på HRQOL, seneffekter eller udekkede behov ved overlevelse etter behandling av lymfom.

For å løse dette dilemmaet mellom ineffektive, planlagte oppfølgingsbesøk og det konstante behovet for å identifisere pasienter med risiko for tilbakefall, har det blitt foreslått at PRO-tiltak tilbyr et potensial for bruk av klinikere som beslutningshjelp for å identifisere pasienter med behov for klinisk konsultasjon.

Psykososiale plager (angst, frykt og depressive følelser) har blitt beskrevet å være betydelig hos overlevende lymfomer og assosiert med hyppigere bruk av helsetjenester. En forklaring er at lymfomoverleveres behov for psykososial støtte ikke er dekket i dagens oppfølgingsprogram.

En annen forklaring er at det kan være en psykisk belastning ved rutinemessig overvåking og planlagte oppfølgingsbesøk i poliklinikken. Angstsymptomer, depressive følelser og frykt for tilbakefall (FCR) hos langtidslymfomoverlevende er spesielt utbredt i tiden frem til overvåkingsskanning.

Frykt for tilbakefall kan være en rasjonell respons etter behandling av en livstruende sykdom, men FCR har vært assosiert med lavere livskvalitet, økt psykologisk plage, misnøye med omsorg og alvorlig FCR selv med en dårligere total overlevelse sammenlignet med overlevende uten alvorlig FCR.

Interessant nok har det blitt argumentert om FCR er en konsekvens eller en årsak til angst, depresjon og lavere livskvalitet. Kanskje kreftoverlevere med visse angsttrekk og/eller en tendens til negative syn på deres helse og livskvalitet er mer utsatt for å oppleve FCR under overlevelsen.

Sosiodemografiske data som kvinnelig kjønn, yngre alder, aleneboende eller dårlig sosial støtte har vært assosiert med økt risiko for FCR, men også dårligere helsetilstander og avansert kreftstadium (26).

Så vidt etterforskeren kjenner til, har ingen studie undersøkt sammenhengen mellom sosiodemografiske data, komorbiditeter, helsekompetanse og psykososiale plager under oppfølging av lymfompasienter. Det gir potensial til å identifisere pasienter med behov for mer eller mindre støtte under oppfølging og å bevege seg i retning av en mer personlig behandling av lymfompasienter.

Målet med studien er å lage et PRO-spørreskjema og teste gjennomførbarhet og potensialet for å oppdage tilbakefall hos DLBCL-pasienter.

I tillegg samles PRO-data om pasienterfaringer under oppfølging og psykologiske aspekter ved overlevelse.

Etterforskerens håp for fremtiden er å gå mot en mer pasientsentrert og individualisert oppfølging etter behandling av lymfompasienter.