Utforskar förbättrad HFP för att minska barnäktenskap i Bangladesh

Inledning: Under de senaste 20 åren har Bangladesh investerat mycket i att förbättra hälsan och näringstillståndet för sin ungdom, men trots denna investering förblir ungdomar en sårbar grupp. En nyligen genomförd storskalig undersökning visade att 26 % av ungdomarna var försvagade och 36 % hade lågt BMI(1). Nationellt visade sig 31 % av gifta tonårsflickor i åldrarna 15 till 19 år vara underviktiga och ytterligare 13 procent var försvagade (2). Kunskap om ungdomars sexuella och reproduktiva hälsa (SRH) är också ett problem i Bangladesh, eftersom ogifta ungdomar har liten tillgång till SRH-tjänster (3). Ungdomars hälsotillstånd förvärras ytterligare av höga fertilitetstal med två tredjedelar av bangladeshiska kvinnor som gifte sig före sin artonde födelsedag medan nästan hälften av kvinnorna är under 19 år vid tidpunkten för sin första graviditet (4). Vidare rapporterar data från Bangladesh Integrated Households Survey 2017 att mer än hälften av barnen som föddes till kvinnor under 15 år var förkrossade medan endast 51 % av gifta tonåringar använde moderna preventivmedel (5). Statistiken är sämre i södra Bangladesh, särskilt i Khulna-divisionen, där medelåldern vid första äktenskapet är 15,5 år, där mer än 8 % upplever födelseintervall på mindre än 24 månader och 32 % av gifta ungdomar i åldern 15-19 år som inte använder någon form av preventivmedel (5).

Ungdomar är en viktig målgrupp eftersom de har potential att bidra till samhället och tjäna inkomster för hela sitt vuxna liv utöver generationsöverskridande effekter av undernärda tonåringar som har undernärda barn, vilket negativt påverkar kommande generationers hälsa såväl som långsiktigt humankapital. (6). Ungdomar möter risker när de går från tonåren till vuxen ålder, inklusive dåligt näringsstatus, otillräcklig (SRH) kunskap, otillräcklig utbildning, tidigt äktenskap, tidig graviditet och socialt stigma (1,7). Brist på SRH har en direkt inverkan på hälsa och kost. Under de senaste decennierna har olika organisationer inklusive National Nutrition Services (NNS) i Generaldirektoratet för hälsotjänster (DGHS) under hälsoministeriet, ministeriet för kvinnor och barn (MoWCA); Icke-statliga organisationer; och civilsamhällets organisationer har tagit initiativ för att ta itu med frågor relaterade till att säkerställa ungdomarnas övergripande välbefinnande. Sådana insatser har ofta varit fragmenterade med begränsad skalbarhet, hållbarhet och replikerbarhet. Sedan förbättringen av ungdomars nutrition i mångfacetterad, saknade dessa ansträngningar ett fullserviceleveranssätt som skulle möjliggöra ett omfattande och systematiskt multisektoriellt engagemang. Dessutom är detaljerade bevis för hur effektiva sådana insatser på lång sikt när det gäller att nå sina övergripande mål begränsade. Ministeriet för kvinno- och barnfrågor (MOWCA) har initierat Adolescent Club Program i Bangladesh för att integrera SRH-utbildning genom en klubbbaserad intervention för att stärka ungdomar men som är begränsad till att förbättra SRH-kunskapen(8).

Under 2019 initierade Helen Keller International i samarbete med Mount Saint Vincent University, Kanada (MSVU) ett treårigt forskningsprojekt i Debhata Sub-District i Satkhira District i Khulna Division, finansierat av International Research and Development Center (IDRC) Kanada att öka produktionen av diversifierad och näringsrik mat, öka inkomstgenereringen från överförda tillgångar, tillgång till inkomst och tillgång till förbättrad kunskap och medvetenhet om näring och ungdomar tillsammans med nödvändiga näringsåtgärder och väsentliga hygienåtgärder. SRH-information ingår också för att förbättra resultat, inklusive självförtroende och möjlighet att fördröja barnäktenskap. Dessa aktiviteter understryks av ett transformativt tillvägagångssätt för jämställdhet på hushålls- och samhällsnivå för att förbättra kommunikationen och respekten inom hushållen samt jämställdhet och inkludering inom gemenskapen.

Mål: Att fastställa huruvida en genustransformativ förbättrad matproduktionsmodell (EHFP) kan förbättra hushållens matsäkerhet, kost, näring, inkomst och sexuella och reproduktiva hälsoresultat för att fördröja barnäktenskap bland bangladeshiska flickor.

Specifika mål:

1. Testa effekten av en integrerad genustransformativ Enhanced Homestead Food Production (EHFP) modell på hushållens matsäkerhet
2. Bedöma effekterna av insatser på hushålls- och samhällsnivå på ungdomars kostkvalitet, näringsstatus och förekomst av anemi.
3. Identifiera tröskeln för inkomst som genereras genom EHFP som påverkar familjens beslut att skjuta upp barnäktenskap.
4. Identifiera bestämningsfaktorerna för ungdomars egenmakt och deltagande i hushållens beslutsfattande genom EHFP.
5. Informera och bidra till evidensbaserad policy och beslutsfattande relaterat till kost, hälsa, inkomstgenerering, SRH och försenad äktenskapsålder.

Metod: Utredarna föreslår att undersöka effektiviteten av ett genustransformativt Enhanced Homestead Food Production-program (EHFP) för att förhindra barnäktenskap, och i sin tur, undernäring orsakad av graviditeter bland flickor i åldern 13-15 år i ett högriskområde för barnäktenskap, Khulna Division, södra Bangladesh. Eftersom äktenskap mellan 13-15 år leder till tidig graviditet, vilket kan få allvarliga hälsokonsekvenser för både mödrar och nyfödda, inklusive undernäring, sjuklighet, dödlighet och motivera att flickor och kvinnor förlorar sin makt, är det viktigt att ta itu med denna åldersgrupp.

Utredarna kommer att genomföra en klusterrandomiserad kontrollerad studie där n=1200 flickor i åldern 13 till 15 år i ungdomsklubbar efter skolan kommer att delta i ett 24-månaders program som lär ut kvinnors egenmakt genom praktiska workshops.

Forskningen kommer att dela upp deltagarna i två grupper: EHFP-grupp och kontrollgrupp.

EHFP-gruppen kommer att ta emot Helen Kellers EHFP-modell – som involverar matproduktion, kost- och WASH-utbildning och genustransformerande sessioner. Kontrollgruppen kommer inte att få ovanstående. Båda grupperna kommer att få insatser relaterade till sessioner för föräldrars medvetenhet, aktiviteter för att höja samhällets medvetenhet, gruppsessioner för ungdomar som involverar medvetenhet om fördelarna med försenat äktenskap och egenmakt, SRH och grundläggande livsfärdighetsträningar. Det antas att tillägget av EHFP-programmet kommer att ge ökad produktion och konsumtion av näringsrika livsmedel, ökade inkomster för hushållen genom försäljning av överskottsprodukter och ökad själveffektivitet och beslutsfattande för ungdomar på grund av ökade kunskaper och färdigheter- resulterande ökad matsäkerhet och nutrition och i slutändan försening av barnäktenskap. En formativ forskning kommer att genomföras i ett deltagande tillvägagångssätt med ungdomar och deras föräldrar för att kontextualisera SBC-budskapen och strategierna.

Plats: Insatsen kommer att placeras i Debhata-distriktet i Satkhira-distriktet i Khulna-divisionen. Eftersom andra underdistrikt i Satkhira-distriktet redan omfattas av Nobo Jatra-projektet (den nya resan) som implementerats av World Vision med finansieringsstöd från USAID där förbättringen av ungdomsnäringen är en viktig komponent, beslutade utredarna att inte välja dessa subdistrikt. -distrikt som omfattas av andra liknande typer av projekt för att undvika någon form av snedvridning i rättegången.

I denna kluster randomiserade kontrollerade studie kommer blindning inte att vara möjlig under studiens leverans; deltagare och fältpersonal kommer att veta om en deltagare är i ett kontroll- eller EHFP-kluster. För klusterrandomisering kommer 74 ungdomsklubbar (kluster, varje ungdomsklubb innehåller cirka 1 110 ungdomsdeltagare) att randomiseras till en av de två studiearmarna, kontroll eller EHFP, med hjälp av ett datorgenererat randomiseringsschema på 1:1.

Uppskattning av provstorlek.

Utredarna kommer att rekrytera n=1200 deltagare (från cirka 80 kluster) i Khulna Division, södra Bangladesh. Insatsen kommer att placeras i Debhata-distriktet i Satkhira-distriktet i Khulna-divisionen. Eftersom andra underdistrikt i Satkhira-distriktet redan omfattas av Nobo Jatra-projektet (den nya resan) som implementerats av World Vision med finansieringsstöd från USAID där förbättringen av ungdomsnäringen är en viktig komponent, beslutade utredarna att inte välja dessa subdistrikt. -distrikt som omfattas av andra liknande typer av projekt för att undvika någon form av snedvridning i rättegången.

Urvalet har beräknats för en randomiserad klusterstudie på två nivåer, där flickor är kapslade i kluster slumpmässigt tilldelade var och en av de tre två studiearmarna.

De viktigaste inverkansvariablerna som anses bestämma provstorleksuppskattningen är anemistatus, dietdiversitet och förekomsten av barnäktenskap bland ungdomar. Byarna i varje arm förväntas vara jämförbara och geografiskt åtskilda för att undvika kontaminering. Utredarna kommer att ställa in effekten på 80 %, alfa på 5 % och anta att klusterstorleken (c) är lika med 15. Med en intraklasskorrelation på 0,05 är det nödvändiga antalet kluster 74. Således kommer utredarna att skapa totalt 74 kluster, med 37 kluster med totalt 555 flickor i åldern 13 till 15 år per studiegren. Totalt sett kommer interventionen att nå 1 110 tonårsflickor i de två interventionsarmarna under den 24 månader långa interventionen. För att säkerställa tillräckligt antal kluster och prov beslutade utredarna att gå utöver det minsta antalet både kluster och prov (74 kluster och 1110 prover) för denna studie. Sålunda, för både EHFP och kontrollgruppen, ansåg utredarna 40 kluster med totalt 600 prover (40 X 15) för varje arm.

Utbildning: All datainsamlingspersonal kommer att utbildas rigoröst i undersökningsmetoder. Denna utbildning kommer att täcka alla ämnen som krävs för genomförandet av datainsamlingen, inklusive lokalisering/val av svarande hushåll och inhämtning av samtycke. Alla utbildningsmoduler innehåller både teori och praktiska övningar. Ungdomsmodeller kommer att anlitas för att träna i klassrummet så att datainsamlarna kommer att bli bekanta med frågeformuläret och antropometriska mätningar för att samla in data med hjälp av lämpliga tekniker. Utbildningen kommer att inkludera enkätförtestning för att öva på datainsamling och för att hitta eventuella problem med undersökningsinstrumentet. Ett stort fokus för utbildningen kommer att vara att se till att fältarbetarna lär sig att minimera partiskhet när de utför intervjuer och spelar in data. Tre separata omgångar av utbildningar kommer att organiseras för; a) hushållenkät b) antropometrimätningar.

Datahantering och analys: Deltagarna kommer att få en unik alfanumerisk studie-ID-kod. Denna unika identifierare kommer inte att härledas från personliga identifierare. En nyckel som länkar ämneskoden till deltagarinformation kommer att förvaras på en lösenordsskyddad dator i ett säkert område på Helen Keller International (HKI) kontor i Dhaka, Bangladesh. Det finns inget behov för medutredare någon annanstans att ha information som länkar deltagarnamn med deras unika identifierare.

Alla elektroniska datafiler kommer att lagras på lösenordsskyddade datorer och/eller säkra servrar som endast är tillgängliga för medlemmar i forskargruppen. Arkiverade elektroniska datafiler och eventuella papperskopior av data (samtyckesformulär) kommer att lagras i låsta arkivskåp i låsta forskningsrum vid HKI Bangladesh. När all data har samlats in kommer all information att avidentifieras. Endast studiens huvudutredare kommer att ha tillgång till masterlistan när datainsamlingen är klar; annars kommer all data att avidentifieras helt.

Alla papperskopior av samtyckesformulär och frågeformulär kommer att bevaras i minst 5 år efter publicering av resultat. All data kommer att lagras på en extern hårddisk, i en låst låda, på huvudutredarens låsta kontor i minst 25 år. Efter denna tid kommer alla papperskopior av samtyckesformulär att strimlas, och hårddisken raderas och förstörs fysiskt.

All data kommer att läggas in i STATA/SPSS för analys. Beskrivande statistik kommer att beräknas för alla variabler: medelvärde (SD) för kontinuerliga variabler (ålder, hushållsinkomst per månad) eller n (%) för kategoriska variabler (utbildningsnivå). Utredarna kommer att jämföra kontroll- och EHFP-grupperna med hjälp av oberoende t-tester eller x2-tester.

Utnyttjande av resultat: Det förväntas att resultaten av denna studie kommer att bidra till den viktiga diskursen om att ge och stödja ungdomar för att förebygga barnäktenskap och förbättra matsäkerhet och näringsresultat, samt informera framtida programmering för HKI-programmet i Bangladesh och andra länder i Asien och Afrika och utvecklingspartners, samtidigt som de tillhandahåller evidensbaserad opinionsbildning för nationella närings- och försörjningsstrategier och -program. Resultaten från detta projekt kommer att förbättra medvetenheten och förståelsen bland beslutsfattare, tankesmedjor, utvecklingssamfund och allmänheten i utvecklingsländer inklusive Bangladesh om effektiviteten av ett genustransformativt EHFP-program för att förhindra barnäktenskap. Baserat på de kritiska resultaten kommer projektet inte bara att utveckla ny policy utan kommer också att forma den befintliga policyn genom att identifiera luckor och lämpligt sammanhang.