Explorando o HFP aprimorado para reduzir o casamento infantil em Bangladesh

Introdução: Nos últimos 20 anos, Bangladesh investiu pesadamente na melhoria do estado de saúde e nutrição de sua população adolescente; no entanto, apesar desse investimento, os adolescentes continuam sendo um grupo vulnerável. Uma pesquisa recente em larga escala constatou que 26% dos adolescentes eram atrofiados e 36% tinham baixo IMC(1). Nacionalmente, 31% das adolescentes casadas com idade entre 15 e 19 anos estavam abaixo do peso e outras 13% eram raquíticas (2). O conhecimento sobre saúde sexual e reprodutiva (SSR) de mulheres adolescentes também é uma preocupação em Bangladesh, já que adolescentes solteiras têm pouco acesso a serviços de SSR (3). O estado de saúde dos adolescentes é ainda mais agravado pelas altas taxas de fertilidade, com dois terços das mulheres de Bangladesh casadas antes dos dezoito anos, enquanto quase metade das mulheres tem menos de 19 anos na época da primeira gravidez (4). Além disso, dados da Pesquisa Integrada de Famílias de Bangladesh 2017 relatam que mais da metade das crianças nascidas de mulheres com menos de 15 anos eram raquíticas, enquanto apenas 51% dos adolescentes casados ​​usavam contraceptivos modernos (5). As estatísticas são piores no sul de Bangladesh, particularmente na Divisão de Khulna, onde a idade média no primeiro casamento é de 15,5 anos, com mais de 8% experimentando intervalos de nascimento de menos de 24 meses e 32% dos adolescentes casados ​​de 15 a 19 anos não usando nenhum forma de anticoncepcional (5).

Os adolescentes são um grupo-alvo importante, pois têm o potencial de contribuir para a sociedade e obter renda durante toda a vida adulta, além do impacto intergeracional de adolescentes desnutridos terem filhos desnutridos, impactando negativamente a saúde das gerações futuras, bem como o capital humano a longo prazo (6). Os adolescentes enfrentam riscos à medida que passam da adolescência para a idade adulta, incluindo estado nutricional ruim, conhecimento inadequado (SSR), educação insuficiente, casamento precoce, gravidez precoce e estigma social (1,7). A falta de SSR tem um impacto direto na saúde e nutrição. Nas últimas décadas, várias organizações, incluindo os Serviços Nacionais de Nutrição (NNS) na Direção Geral de Serviços de Saúde (DGHS) sob o Ministério da Saúde, Ministério da Mulher e Criança (MoWCA); Organizações não-governamentais; e Organizações da Sociedade Civil têm realizado iniciativas para abordar questões relacionadas com a garantia do bem-estar geral dos adolescentes. Tais intervenções muitas vezes foram fragmentadas com escalabilidade, sustentabilidade e replicabilidade limitadas. Como a melhoria da nutrição de adolescentes é multifacetada, faltava a esses esforços uma abordagem de prestação de serviços completos que permitisse um envolvimento multissetorial abrangente e sistemático. Além disso, evidências detalhadas sobre a eficácia de longo prazo de tais esforços para alcançar seus objetivos abrangentes são limitadas. O Ministério de Assuntos da Mulher e da Criança (MOWCA) iniciou o Programa de Clube de Adolescentes de Bangladesh para integrar a educação em SSR por meio de uma intervenção baseada em clube para capacitar adolescentes, mas que se limita a melhorar o conhecimento de SSR(8).

Em 2019, Helen Keller International, em colaboração com a Mount Saint Vincent University, Canadá (MSVU), iniciou um projeto de pesquisa de três anos no subdistrito de Debhata, no distrito de Satkhira, na divisão de Khulna, financiado pelo Centro Internacional de Pesquisa e Desenvolvimento (IDRC) Canadá aumentar a produção de alimentos diversificados e ricos em nutrientes, aumentar a geração de renda a partir dos bens transferidos, o acesso à renda e o acesso a um melhor conhecimento e conscientização sobre nutrição e adolescentes, juntamente com ações essenciais de nutrição e ações essenciais de higiene. Informações sobre SRH também estão incluídas para melhorar os resultados, incluindo autoeficácia e agência para retardar o casamento infantil. Essas atividades são enfatizadas por uma abordagem transformadora para a igualdade de gênero no nível familiar e comunitário para melhorar a comunicação e o respeito intrafamiliar e a igualdade e inclusão intracomunitária.

Objetivos: Estabelecer se um modelo transformador de gênero de produção de alimentos em propriedades rurais aprimoradas (EHFP) pode melhorar a segurança alimentar familiar, dieta, nutrição, renda e resultados de saúde sexual e reprodutiva para retardar o casamento infantil entre meninas de Bangladesh.

Objetivos específicos:

1. Testar o efeito de um modelo integrado de produção de alimentos em domicílio aprimorado (EHFP) transformador de gênero na segurança alimentar familiar
2. Avaliar o impacto das intervenções domiciliares e comunitárias na qualidade da dieta dos adolescentes, estado nutricional e prevalência de anemia.
3. Identifique o limite de renda gerado por meio do EHFP que influencia as decisões familiares de adiar o casamento infantil.
4. Identificar os determinantes do empoderamento e participação do adolescente na tomada de decisões domésticas por meio do EHFP.
5. Informar e contribuir para a tomada de decisões e políticas baseadas em evidências relacionadas à nutrição, saúde, geração de renda, SSR e idade de casamento retardada.

Metodologia: Os investigadores propõem-se a investigar a eficácia de um programa de produção de alimentos em domicílio aprimorado (EHFP) transformador de gênero para prevenir o casamento infantil e, por sua vez, a desnutrição induzida pela gravidez na adolescência entre meninas de 13 a 15 anos em uma área de alto risco para casamento infantil, Divisão Khulna, sul de Bangladesh. Uma vez que o casamento entre 13 e 15 anos leva à gravidez precoce, que pode ter consequências graves para a saúde das mães e dos recém-nascidos, incluindo desnutrição, morbidade, mortalidade e motivar a perda de poder de meninas e mulheres, é importante abordar essa faixa etária.

Os investigadores conduzirão um estudo controlado randomizado em cluster no qual n=1.200 meninas com idade entre 13 e 15 anos em Clubes de Adolescentes após a escola participarão de um programa de 24 meses ensinando o empoderamento feminino por meio de workshops práticos.

A pesquisa dividirá os participantes em dois grupos: grupo EHFP e grupo controle.

O Grupo EHFP receberá o modelo EHFP de Helen Keller, que envolve produção de alimentos, nutrição e educação WASH e sessões de transformação de gênero. O grupo de controle não receberá o acima. Ambos os grupos receberão intervenções relacionadas a sessões de conscientização dos pais, atividades de conscientização da comunidade, sessões de grupos de adolescentes envolvendo conscientização sobre os benefícios do casamento tardio e capacitação, SSR e treinamentos básicos de habilidades para a vida. Supõe-se que a adição do programa EHFP proporcionará aumento da produção e consumo de alimentos ricos em nutrientes, aumento da renda das famílias por meio da venda de produtos excedentes e aumento da autoeficácia e tomada de decisão por adolescentes devido ao aumento de conhecimento e habilidades. resultando em maior segurança alimentar e nutricional e, por fim, adiamento do casamento infantil. Será realizada uma pesquisa formativa em abordagem participativa com adolescentes e seus pais para contextualizar as mensagens e estratégias da SBC.

Local: A intervenção será realizada no subdistrito de Debhata, no distrito de Satkhira, na divisão de Khulna. Uma vez que outros subdistritos do distrito de Satkhira já estão cobertos pelo projeto Nobo Jatra (a nova jornada) implementado pela World Vision com o apoio financeiro da USAID, onde a melhoria da nutrição de adolescentes é um componente importante, os investigadores decidiram não selecionar esses subdistritos. -distritos abrangidos por outro tipo de projeto semelhante para evitar qualquer tipo de distorção no julgamento.

Neste estudo randomizado controlado agrupado, o mascaramento não será possível durante a entrega do estudo; os participantes e a equipe de campo saberão se um participante está em um cluster de controle ou EHFP. Para randomização de cluster, 74 Clubes de Adolescentes (clusters, cada Clube de Adolescentes contendo aproximadamente 1.110 participantes adolescentes) serão randomizados para um dos dois braços do estudo, controle ou EHFP, usando uma proporção de 1:1, cronograma de randomização gerado por computador.

Estimativa do tamanho da amostra.

Os investigadores recrutarão n=1200 participantes (de aproximadamente 80 grupos) na Divisão Khulna, sul de Bangladesh. A intervenção será realizada no subdistrito de Debhata, no distrito de Satkhira, na divisão de Khulna. Uma vez que outros subdistritos do distrito de Satkhira já estão cobertos pelo projeto Nobo Jatra (a nova jornada) implementado pela World Vision com o apoio financeiro da USAID, onde a melhoria da nutrição de adolescentes é um componente importante, os investigadores decidiram não selecionar esses subdistritos. -distritos abrangidos por outro tipo de projeto semelhante para evitar qualquer tipo de distorção no julgamento.

A amostra foi calculada para um estudo randomizado de conglomerado de dois níveis, onde as meninas são aninhadas em conglomerados atribuídos aleatoriamente a cada um dos três braços do estudo.

As variáveis ​​de maior impacto consideradas para determinar a estimativa do tamanho da amostra são o estado de anemia, a diversidade alimentar e a prevalência de casamento infantil entre os adolescentes. Espera-se que as aldeias em cada braço sejam comparáveis ​​e separadas geograficamente para evitar a contaminação. Os investigadores definirão o poder em 80%, alfa em 5% e assumirão o tamanho do cluster (c) igual a 15. Com uma correlação intraclasse de 0,05, o número necessário de clusters é 74. Assim, os investigadores criarão 74 clusters no total, com 37 clusters com um total de 555 meninas de 13 a 15 anos por braço de estudo. No geral, a intervenção terá como meta atingir 1.110 meninas adolescentes nos 2 braços de intervenção ao longo dos 24 meses de intervenção. Para garantir um número suficiente de conglomerados e amostras, os investigadores decidiram ir além do número mínimo de conglomerados e amostras (74 conglomerados e 1.110 amostras) para este estudo. Assim, tanto para o EHFP quanto para o grupo controle, os investigadores consideraram 40 clusters totalizando 600 amostras (40 X 15) para cada braço.

Treinamento: Todo o pessoal de coleta de dados será rigorosamente treinado na metodologia de pesquisa. Este treinamento cobrirá todos os tópicos necessários para a implementação da coleta de dados, incluindo localização/seleção de domicílios entrevistados e obtenção de consentimento. Todos os módulos de treinamento incluem teoria e exercícios práticos. Adolescentes modelo serão contratados para prática em sala de aula para que os coletores de dados estejam familiarizados com o questionário e as medidas antropométricas para coletar dados usando técnicas apropriadas. O treinamento incluirá o pré-teste do questionário para praticar a coleta de dados e encontrar quaisquer problemas com o instrumento de pesquisa. Um dos principais focos do treinamento será garantir que os trabalhadores de campo aprendam a minimizar o viés ao realizar entrevistas e registrar dados. Serão organizados três lotes separados de treinamentos; a) questionário domiciliar b) medidas antropométricas.

Gerenciamento e análise de dados: Os participantes receberão um código de identificação de estudo alfanumérico exclusivo. Este identificador exclusivo não será derivado de identificadores pessoais. Uma chave vinculando o código do assunto às informações do participante será mantida em um computador protegido por senha em uma área segura no escritório da Helen Keller International (HKI) em Dhaka, Bangladesh. Não há necessidade de co-investigadores em outros lugares terem informações ligando os nomes dos participantes com seu identificador exclusivo.

Todos os arquivos de dados eletrônicos serão armazenados em computadores protegidos por senha e/ou servidores seguros acessíveis apenas aos membros da equipe de pesquisa. Arquivos de dados eletrônicos arquivados e quaisquer cópias impressas de dados (formulários de consentimento) serão armazenados em arquivos trancados em salas de pesquisa trancadas no HKI Bangladesh. Depois que todos os dados forem coletados, todas as informações serão desidentificadas. Somente o Pesquisador Principal do estudo terá acesso à lista mestra após a conclusão da coleta de dados; caso contrário, todos os dados serão completamente desidentificados.

Todas as cópias em papel dos formulários de consentimento e questionários serão mantidas por pelo menos 5 anos após a publicação dos resultados. Todos os dados serão armazenados em um disco rígido externo, em uma gaveta trancada, no escritório trancado do Investigador Principal por um período mínimo de 25 anos. Após esse período, todas as cópias em papel dos formulários de consentimento serão trituradas e o disco rígido excluído e fisicamente destruído.

Todos os dados serão inseridos no STATA/SPSS para análise. Estatísticas descritivas serão computadas para todas as variáveis: média (DP) para variáveis ​​contínuas (idade, renda familiar mensal), ou n (%) para variáveis ​​categóricas (nível de escolaridade). Os investigadores irão comparar os grupos de controle e EHFP usando testes t independentes ou testes x2.

Utilização dos resultados: Espera-se que as descobertas deste estudo contribuam para o importante discurso de empoderamento e apoio aos adolescentes para prevenir o casamento infantil e melhorar a segurança alimentar e os resultados nutricionais, bem como informar a programação futura do programa HKI em Bangladesh e outros países na Ásia e na África e parceiros de desenvolvimento, ao mesmo tempo em que fornece defesa baseada em evidências para estratégias e programas nacionais de nutrição e meios de subsistência. As descobertas deste projeto irão melhorar a conscientização e compreensão entre os formuladores de políticas, grupos de reflexão, comunidade de desenvolvimento e público em geral nos países em desenvolvimento, incluindo Bangladesh, sobre a eficácia de um programa EHFP transformador de gênero para prevenir o casamento infantil. Com base nas descobertas críticas, o projeto não apenas desenvolverá novas políticas, mas também moldará as políticas existentes por meio da identificação das lacunas e do contexto apropriado.