Återbesök den universella givaren: Påverkar exponering för O-blodprodukter patientresultaten? (UD)

Varför ABO icke-identiska RBC kan orsaka skada: Förutom de två explorativa studier som publicerats av vår grupp (Z. Sohl, personlig kommunikation, 30 april 2020), andra utredare har också föreslagit att ABO-transfusioner som inte är identiska kan vara skadliga. En retrospektiv studie av Heal et al., utvärderade effekterna av en policyändring för att endast tillhandahålla ABO identiska röda blodkroppar och blodplättar för patienter som genomgår stamcellstransplantation och patienter som får behandling för hematologiska maligniteter. En historisk kontrollgrupp användes för jämförelse. Den identiska ABO-policyn resulterade i mindre blödningar (5% mot 15-20%) och förbättrad överlevnad.

Andra retrospektiva studier har också visat att ABO icke-identiska blodplättstransfusioner är associerade med en ökad risk för trombocytrefraktär och att refraktära patienter hade cirkulerande immunkomplex i flera dagar. Antalet blodplättar efter transfusion var också högre när ABO identiska blodplättar transfunderades. I en retrospektiv studie av 153 patienter som genomgick primär kranskärlsbypasstransplantation eller koronarklaffsersättningskirurgi, var transfusionen av minst en ABO icke-identisk trombocytpool associerad med en ökad sjukhusvistelse, fler dagar med feber och fler RBC-transfusioner. Andra utfall (dödlighet på sjukhus, vistelsetid på intensivvårdsavdelningen, antibiotikadagar och totalt antal blodplättstransfusioner) var inte statistiskt annorlunda. En subgruppsanalys (n=139) av patienter som fick minst två trombocytpooler visade en icke-signifikant trend mot ökad morbiditet och mortalitet (8,6 % mot 1,9 %; p=0,10) hos mottagare av ABO-matchade trombocyter. En retrospektiv studie av Lapierre et al. analyserade data från 186 barn i följd med neuroblastom eller hjärntumörer som behandlades med högdos kemoterapi följt av hematopoetisk stamcellstransplantation. Det primära effektmåttet var veno-ocklusiv leversjukdom. I sin multivariata analys ökade två faktorer signifikant risken för detta resultat: transfusion av trombocytkoncentrat innehållande ABO-inkompatibel plasma och användning av melfalan i konditioneringsregimen. De drog slutsatsen att transfusion av trombocytkoncentrat innehållande ABO-inkompatibel plasma ökar risken för leverveno-ocklusiv sjukdom och antog att passiv antikroppsbindning till A- och/eller B-antigener uttryckta på ytan av leverendotelceller kunde vara involverad i patofysiologin.

Det är viktigt att betona att en publikationsbias sannolikt finns i denna litteratur med i första hand positiva studier som rapporteras, och de flesta av studierna är observationella (lägre kvalitetsbevis). Många av blodplättsstudierna inkluderade också både mindre inkompatibiliteter (plasma i trombocytprodukten har ABO-antikroppar som reagerar med mottagarens RBC) och större inkompatibiliteter (mottagarens plasma har ABO-antikroppar som reagerar med ABO-antigener på de transfunderade trombocyterna); denna litteratur kombineras dock med våra preliminära utforskande analyser (Z. Sohl, personlig kommunikation, 30 april 2020) väcker hypotesen att ABO icke-identiska transfusioner (oavsett om det är mindre eller större) kan påverka patientens resultat och bör undersökas ytterligare.

Möjlig biologisk mekanism: Begreppet transfusionsrelaterad immunmodulering (TRIM) definierades för över 30 år sedan. Nyare bevis tyder på att biologiska mekanismer som leder till TRIM kan vara de heterogena involverande donator-, produkt- och/eller patientfaktorer som bidrar till patienters sjuklighet och dödlighet. Ett konceptuellt ramverk för två möjliga mekanismer som kan leda till skada efter transfusion är en proinflammatorisk väg och en immunsuppressionsväg. För båda vägarna är inflammation ett av de främsta målen som bidrar till de biverkningar som ses hos mottagare. I denna studie kommer utredarna att använda biomarkörer för inflammation för att avgöra om skillnaderna ses mellan patienter som får ABO identiska RBC eller blodplättstransfusioner jämfört med de som får ABO icke-identiska blodprodukter.

Utredarna antar att passiva anti-A och anti-B (från grupp O-donatorer) kan binda till mottagarnas endotelceller eller lösligt antigen vilket orsakar cirkulerande immunkomplex som kan signalera cytokingenerering och frisättning och orsaka en "cytokinstorm". Stormens svårighetsgrad kan dämpas eller förstärkas av mottagarens och eventuellt donatorns sekretorstatus, titern på den passiva antikroppen som transfunderas och grupp A- eller AB-mottagarnas undergruppstatus (A1/A2). Antikroppsinkompatibilitet kan också leda till små mängder hemolys, vilket kan utlösa ett inflammatoriskt svar. De biomarkörer som ofta används för att upptäcka inflammation inkluderar interleukin-6 (IL-6); tumörnekrosfaktor-alfa (TNF-a); interleukin-8 (IL-8) och interleukin-1 beta (IL-ip); CD40 Ligand och C-reaktivt protein (CRP). Markörer för hemolys hos patienter efter transfusion inkluderar bilirubin, haptoglobin och laktatdehydrogenas. Utredarna kommer även att mäta cirkulerande immunkomplex då dessa har kopplats till inflammation och en serologisk profil av donatorn/produkten och patienten kommer också att utföras. En komplett lista över biomarkörer finns nedan.

sammanfattning av tester som ska utföras vid olika tidpunkter under varje transfusionsepisod:

Patienttester:

1. C-reaktivt protein
2. Cirkulerande immunkomplex
3. IL-6
4. IL-ip
5. TNF-a
6. IL-8
7. CD40 Ligand
8. Fullständig blodräkning
9. Bilirubin
10. Laktosdehydrogenas
11. Haptoglobin
12. Anti-A-titer (för A- och AB-grupp)
13. Anti-B-titer (för B- och AB-grupp)
14. A1 fenotypning
15. Lewis fenotypning

Produkttester:

1. Anti-A-titer (för A- och AB-grupp)
2. Anti-B-titer (för B- och AB-grupp)
3. A1 fenotypning
4. Lewis fenotypning

Patienttester kommer att göras vid baslinjen (precis innan transfusionen börjar), 1 timme efter transfusion och 12-24 timmar efter transfusion

Produkttester kommer att göras en gång på varje RBC-enhet som kommer att användas i transfusionsepisoderna.