Возвращаясь к универсальному донору: влияет ли воздействие продуктов крови O на результаты лечения пациентов? (UD)

Почему неидентичные по системе АВО эритроциты могут причинить вред: в дополнение к двум предварительным исследованиям, опубликованным нашей группой (Z. Sohl, личное общение, 30 апреля 2020 г.), другие исследователи также предположили, что неидентичные АВО переливания могут быть вредными. В ретроспективном исследовании, проведенном Heal et al., оценивались последствия изменения политики, предусматривающей предоставление только эритроцитов и тромбоцитов, идентичных по системе ABO, пациентам, перенесшим трансплантацию стволовых клеток, и пациентам, получающим лечение по поводу онкогематологических заболеваний. Для сравнения использовали историческую контрольную группу. Тактика, идентичная системе ABO, приводила к меньшему количеству кровотечений (5% против 15-20%) и повышению выживаемости.

Другие ретроспективные исследования также показали, что трансфузии неидентичных по системе АВО тромбоцитов связаны с повышенным риском рефрактерности тромбоцитов и что у рефрактерных пациентов в течение нескольких дней циркулировали иммунные комплексы. Прирост количества тромбоцитов после трансфузии также был выше, когда трансфузии идентичных по системе АВО тромбоцитов. В ретроспективном исследовании 153 пациентов, перенесших первичное аортокоронарное шунтирование или операцию по замене коронарного клапана, переливание по крайней мере одного неидентичного по системе АВО пула тромбоцитов было связано с увеличением продолжительности пребывания в стационаре, увеличением числа дней с лихорадкой и увеличением числа переливаний эритроцитов. Другие исходы (смертность в стационаре, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, количество дней приема антибиотиков и общее количество трансфузий тромбоцитов) статистически не различались. Анализ подгрупп (n=139) пациентов, получивших как минимум два пула тромбоцитов, показал незначительную тенденцию к увеличению заболеваемости и смертности (8,6% против 1,9%; p=0,10) у реципиентов тромбоцитов, совместимых по системе ABO. Ретроспективное исследование Lapierre et al. проанализировали данные 186 последовательных детей с нейробластомой или опухолями головного мозга, которых лечили высокодозной химиотерапией с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Первичной конечной точкой была печеночная веноокклюзионная болезнь. В их многомерном анализе два фактора значительно увеличивали риск этого исхода: переливание концентратов тромбоцитов, содержащих АВО-несовместимую плазму, и использование мелфалана в режиме кондиционирования. Они пришли к выводу, что переливание концентратов тромбоцитов, содержащих АВО-несовместимую плазму, увеличивает риск венозной окклюзии печени, и предположили, что пассивное связывание антител с антигенами А и/или В, экспрессируемыми на поверхности эндотелиальных клеток печени, может быть вовлечено в патофизиологию.

Важно подчеркнуть, что в этой литературе, вероятно, существует предвзятость публикаций, при этом сообщается в основном о положительных исследованиях, и большинство исследований являются обсервационными (доказательства более низкого качества). Многие исследования тромбоцитов также включали как незначительную несовместимость (плазма в продукте тромбоцитов содержит антитела АВО, которые реагируют с эритроцитами реципиента), так и серьезные несовместимости (плазма реципиента содержит антитела АВО, которые реагируют с антигенами АВО на перелитых тромбоцитах); однако эта литература в сочетании с нашим предварительным исследовательским анализом (Z. Sohl, личное общение, 30 апреля 2020 г.) выдвигает гипотезу о том, что неидентичные АВО переливания крови (будь то незначительные или обширные) могут повлиять на результаты лечения пациентов и должны быть дополнительно изучены.

Возможный биологический механизм. Концепция иммуномодуляции, связанной с переливанием крови (TRIM), была определена более 30 лет назад. Более свежие данные свидетельствуют о том, что биологические механизмы, ведущие к TRIM, могут быть гетерогенными, включая факторы донора, продукта и / или пациента, которые способствуют заболеваемости и смертности пациентов. Концептуальная основа для двух возможных механизмов, которые могут привести к вреду после трансфузии, - это провоспалительный путь и путь иммуносупрессии. Для обоих путей воспаление является одной из основных мишеней, которые способствуют неблагоприятным событиям, наблюдаемым у реципиентов. В этом исследовании исследователи будут использовать биомаркеры воспаления, чтобы определить, наблюдаются ли различия между пациентами, которым переливают идентичные по системе АВО эритроциты или тромбоциты, по сравнению с теми, кто получает неидентичные по системе АВО продукты крови.

Исследователи предполагают, что пассивные анти-А и анти-В (от доноров группы О) могут связываться с эндотелиальными клетками реципиента или растворимым антигеном, вызывая циркулирующие иммунные комплексы, которые могут сигнализировать о генерации и высвобождении цитокинов, вызывая «цитокиновый шторм». Тяжесть шторма может быть смягчена или усилена секреторным статусом реципиента и, возможно, донора, титром перелитых пассивных антител и статусом подгруппы реципиентов группы A или AB (A1/A2). Несовместимость антител также может привести к небольшому гемолизу, который может вызвать воспалительную реакцию. Биомаркеры, часто используемые для выявления воспаления, включают интерлейкин-6 (ИЛ-6); фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α); интерлейкин-8 (ИЛ-8) и интерлейкин-1 бета (ИЛ-1β); CD40-лиганд и С-реактивный белок (СРБ). Маркеры гемолиза у пациентов после трансфузии включают билирубин, гаптоглобин и лактатдегидрогеназу. Исследователи также будут измерять циркулирующие иммунные комплексы, поскольку они связаны с воспалением, а также будет проведен серологический профиль донора/продукта и пациента. Полный список биомаркеров приведен ниже.

краткое описание тестирования, которое необходимо проводить в различные моменты времени во время каждого эпизода переливания:

Тесты пациентов:

1. С-реактивный белок
2. Циркулирующие иммунные комплексы
3. Ил-6
4. ИЛ-1β
5. ФНО-α
6. Ил-8
7. CD40 лиганд
8. Полный анализ крови
9. Билирубин
10. лактозодегидрогеназа
11. Гаптоглобин
12. Титр анти-А (для групп А и АВ)
13. Титр анти-В (для группы В и АВ)
14. A1 Фенотипирование
15. Фенотипирование Льюиса

Тесты продукта:

1. Титр анти-А (для групп А и АВ)
2. Титр анти-В (для группы В и АВ)
3. A1 Фенотипирование
4. Фенотипирование Льюиса

Анализы пациентов будут проводиться на исходном уровне (непосредственно перед началом переливания), через 1 час после переливания и через 12–24 часа после переливания.

Тесты продукта будут проводиться один раз на каждой единице эритроцитарной массы, которая будет использоваться в эпизодах переливания.