Rivisitare il donatore universale: l'esposizione a O prodotti del sangue influisce sugli esiti dei pazienti? (UD)

Perché i globuli rossi ABO non identici possono causare danni: oltre ai due studi esplorativi pubblicati dal nostro gruppo (Z. Sohl, comunicazione personale, 30 aprile 2020), anche altri ricercatori hanno suggerito che le trasfusioni ABO non identiche potrebbero essere dannose. Uno studio retrospettivo di Heal et al., ha valutato gli effetti di un cambiamento di politica per fornire solo globuli rossi e piastrine identici ABO per i pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali e pazienti che ricevono un trattamento per neoplasie ematologiche. Per il confronto è stato utilizzato un gruppo di controllo storico. La politica identica ABO ha comportato un minor sanguinamento (5% vs. 15-20%) e una migliore sopravvivenza.

Altri studi retrospettivi hanno anche dimostrato che le trasfusioni piastriniche ABO non identiche sono associate a un aumentato rischio di refrattarietà piastrinica e che i pazienti refrattari avevano immunocomplessi circolanti per diversi giorni. Anche gli incrementi della conta piastrinica post trasfusione erano più alti quando venivano trasfuse piastrine ABO identiche. In uno studio retrospettivo su 153 pazienti sottoposti a bypass coronarico primario o intervento di sostituzione valvolare coronarica, la trasfusione di almeno un pool piastrinico ABO non identico è stata associata a un aumento della degenza ospedaliera, più giorni con febbre e più trasfusioni di globuli rossi. Altri esiti (mortalità in ospedale, durata della degenza nell'unità di terapia intensiva, giorni di antibiotici e numero totale di trasfusioni di piastrine) non erano statisticamente differenti. Un'analisi di sottogruppo (n=139) di pazienti che hanno ricevuto almeno due pool piastrinici ha mostrato una tendenza non significativa verso un aumento della morbilità e della mortalità (8,6% vs. 1,9%; p=0,10) nei destinatari di piastrine compatibili con ABO. Uno studio retrospettivo di Lapierre et al. hanno analizzato i dati di 186 bambini consecutivi con neuroblastoma o tumori cerebrali trattati con chemioterapia ad alte dosi seguita da trapianto di cellule staminali ematopoietiche. L'endpoint primario era la malattia veno-occlusiva epatica. Nella loro analisi multivariata, due fattori hanno aumentato significativamente il rischio di questo risultato: la trasfusione di concentrati piastrinici contenenti plasma ABO-incompatibile e l'uso di melfalan nel regime di condizionamento. Hanno concluso che la trasfusione di concentrati piastrinici contenenti plasma ABO-incompatibile aumenta il rischio di malattia veno-occlusiva epatica e hanno ipotizzato che il legame passivo degli anticorpi agli antigeni A e/o B espressi sulla superficie delle cellule epatiche endoteliali potrebbe essere coinvolto nella fisiopatologia.

È importante sottolineare che probabilmente esiste un bias di pubblicazione in questa letteratura con studi principalmente positivi riportati e la maggior parte degli studi sono osservazionali (prove di qualità inferiore). Molti degli studi sulle piastrine includevano anche incompatibilità minori (il plasma nel prodotto piastrinico ha anticorpi ABO che reagiscono con i globuli rossi del ricevente) e incompatibilità maggiori (il plasma del ricevente ha anticorpi ABO che reagiscono con gli antigeni ABO sulle piastrine trasfuse); tuttavia, questa letteratura combinata con le nostre analisi esplorative preliminari (Z. Sohl, comunicazione personale, 30 aprile 2020) solleva l'ipotesi che le trasfusioni ABO non identiche (minori o maggiori) potrebbero avere un impatto sugli esiti dei pazienti e dovrebbero essere ulteriormente esplorate.

Possibile meccanismo biologico: il concetto di immunomodulazione correlata alla trasfusione (TRIM) è stato definito oltre 30 anni fa. Prove più recenti suggeriscono che i meccanismi biologici che portano al TRIM possono essere fattori eterogenei che coinvolgono donatore, prodotto e/o paziente che contribuiscono alla morbilità e alla mortalità del paziente. Un quadro concettuale per due possibili meccanismi che potrebbero portare a danni post-trasfusionali sono un percorso proinfiammatorio e un percorso di immunosoppressione. Per entrambi i percorsi, l'infiammazione è uno degli obiettivi principali che contribuiscono agli eventi avversi osservati nei riceventi. In questo studio, i ricercatori utilizzeranno i biomarcatori dell'infiammazione per determinare se si osservano differenze tra i pazienti che ricevono trasfusioni di RBC o piastrine identiche ABO rispetto a quelli che ricevono emoderivati ​​ABO non identici.

I ricercatori ipotizzano che anti-A e anti-B passivi (dai donatori del gruppo O) possano legarsi alle cellule endoteliali dei riceventi o all'antigene solubile causando immunocomplessi circolanti che possono segnalare la generazione e il rilascio di citochine causando una "tempesta di citochine". La gravità della tempesta può essere mitigata o accentuata dallo stato secretore del ricevente ed eventualmente del donatore, dal titolo dell'anticorpo passivo trasfuso e dallo stato del sottogruppo dei riceventi di gruppo A o AB (A1/A2). L'incompatibilità anticorpale potrebbe anche portare a piccole quantità di emolisi, che potrebbero innescare una risposta infiammatoria. I biomarcatori frequentemente utilizzati per rilevare l'infiammazione includono l'interleuchina-6 (IL-6); fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-α); interleuchina-8 (IL-8) e interleuchina-1 beta (IL-1β); Ligando CD40 e proteina C-reattiva (CRP). I marcatori di emolisi nei pazienti post-trasfusionali includono bilirubina, aptoglobina e lattato deidrogenasi. Gli investigatori misureranno anche gli immunocomplessi circolanti in quanto questi sono stati collegati all'infiammazione e verrà eseguito anche un profilo sierologico del donatore/prodotto e del paziente. Di seguito è riportato un elenco completo dei biomarcatori.

riepilogo dei test da eseguire in vari momenti durante ogni episodio trasfusionale:

Test paziente:

1. Proteina C-reattiva
2. Complessi immunitari circolanti
3. IL-6
4. IL-1β
5. TNF-a
6. IL-8
7. Legante CD40
8. Emocromo completo
9. Bilirubina
10. Lattosio deidrogenasi
11. Aptoglobina
12. Titolo Anti-A (per gruppo A e AB)
13. Titolo anti-B (per gruppo B e AB)
14. Fenotipizzazione A1
15. Fenotipizzazione di Lewis

Test del prodotto:

1. Titolo Anti-A (per gruppo A e AB)
2. Titolo anti-B (per gruppo B e AB)
3. Fenotipizzazione A1
4. Fenotipizzazione di Lewis

I test dei pazienti verranno eseguiti al basale (immediatamente prima dell'inizio della trasfusione), 1 ora dopo la trasfusione e 12-24 ore dopo la trasfusione

I test sui prodotti verranno eseguiti una volta su ciascuna unità RBC che verrà utilizzata negli episodi di trasfusione.