Powrót do uniwersalnego dawcy: czy narażenie na produkty krwiopochodne O wpływa na wyniki pacjentów? (UD)

Dlaczego nieidentyczne RBC ABO mogą powodować szkody: Oprócz dwóch badań eksploracyjnych opublikowanych przez naszą grupę (Z. Sohl, komunikacja osobista, 30 kwietnia 2020 r.), inni badacze również zasugerowali, że nieidentyczne transfuzje ABO mogą być szkodliwe. Retrospektywne badanie przeprowadzone przez Heal i wsp. oceniło skutki zmiany polityki polegającej na zapewnieniu pacjentom poddawanym przeszczepom komórek macierzystych i leczonym z powodu nowotworów hematologicznych wyłącznie krwinek czerwonych i płytek krwi identycznych pod kątem ABO. Do porównania wykorzystano historyczną grupę kontrolną. Identyczna polityka ABO skutkowała mniejszą liczbą krwawień (5% vs. 15-20%) i poprawą przeżywalności.

Inne badania retrospektywne wykazały również, że nieidentyczne transfuzje płytek krwi ABO są związane ze zwiększonym ryzykiem oporności płytek krwi i że u pacjentów opornych na leczenie przez kilka dni krążą kompleksy immunologiczne. Przyrosty liczby płytek krwi po transfuzji były również wyższe, gdy przetaczano płytki identyczne pod względem ABO. W badaniu retrospektywnym obejmującym 153 pacjentów poddawanych pierwotnemu zabiegowi wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych lub operacji wymiany zastawki wieńcowej przetoczenie co najmniej jednej nieidentycznej puli płytek ABO wiązało się z dłuższym pobytem w szpitalu, większą liczbą dni z gorączką i większą liczbą transfuzji krwinek czerwonych. Pozostałe wyniki (śmiertelność w szpitalu, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii, dni antybiotykoterapii, łączna liczba transfuzji płytek krwi) nie różniły się statystycznie. Analiza podgrup (n=139) pacjentów, którzy otrzymali co najmniej dwie pule płytek krwi, wykazała nieistotną tendencję do zwiększonej zachorowalności i śmiertelności (8,6% vs. 1,9%; p=0,10) u biorców płytek krwi dobranych według schematu ABO. Retrospektywne badanie przeprowadzone przez Lapierre i in. przeanalizowali dane 186 kolejnych dzieci z nerwiakiem niedojrzałym lub guzami mózgu, które były leczone chemioterapią w dużych dawkach, a następnie przeszczepem hematopoetycznych komórek macierzystych. Pierwszorzędowym punktem końcowym była choroba zarostowa żył wątrobowych. W ich analizie wieloczynnikowej dwa czynniki istotnie zwiększały ryzyko tego wyniku: transfuzja koncentratów płytek krwi zawierających osocze niezgodne z układem ABO oraz stosowanie melfalanu w schemacie kondycjonującym. Doszli do wniosku, że transfuzja koncentratów płytek krwi zawierających osocze niezgodne z układem ABO zwiększa ryzyko wystąpienia choroby zarostowej żył wątrobowych i postawili hipotezę, że bierne wiązanie przeciwciał z antygenami A i/lub B wyrażanymi na powierzchni komórek śródbłonka wątroby może być zaangażowane w patofizjologię.

Należy podkreślić, że w tej literaturze prawdopodobnie istnieje stronniczość publikacji, przy czym zgłaszane są głównie pozytywne badania, a większość badań ma charakter obserwacyjny (dane naukowe niższej jakości). Wiele badań dotyczących płytek krwi obejmowało zarówno drobne niezgodności (osocze w produkcie płytkowym zawiera przeciwciała ABO, które reagują z krwinkami czerwonymi biorcy), jak i poważne niezgodności (osocze biorcy zawiera przeciwciała ABO, które reagują z antygenami ABO na przetoczonych płytkach krwi); jednak ta literatura w połączeniu z naszymi wstępnymi analizami eksploracyjnymi (Z. Sohl, komunikacja osobista, 30 kwietnia 2020 r.) stawia hipotezę, że nieidentyczne transfuzje ABO (mniejsze lub większe) mogą mieć wpływ na wyniki pacjentów i należy je dokładniej zbadać.

Możliwy mechanizm biologiczny: Koncepcja modulacji immunologicznej związanej z transfuzją (TRIM) została zdefiniowana ponad 30 lat temu. Nowsze dowody sugerują, że mechanizmy biologiczne prowadzące do TRIM mogą być heterogeniczne, obejmujące czynniki dawcy, produktu i / lub pacjenta, które przyczyniają się do zachorowalności i śmiertelności pacjentów. Ramy koncepcyjne dla dwóch możliwych mechanizmów, które mogą prowadzić do szkód po transfuzji, to szlak prozapalny i szlak immunosupresyjny. W przypadku obu szlaków zapalenie jest jednym z głównych celów, które przyczyniają się do zdarzeń niepożądanych obserwowanych u biorców. W tym badaniu badacze wykorzystają biomarkery stanu zapalnego, aby określić, czy widoczne są różnice między pacjentami, którzy otrzymują transfuzje krwinek czerwonych lub płytek krwi o identycznym układzie ABO, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi produkty krwiopochodne nieidentyczne pod względem ABO.

Badacze stawiają hipotezę, że pasywne anty-A i anty-B (od dawców z grupy O) mogą wiązać się z komórkami śródbłonka biorcy lub rozpuszczalnym antygenem, powodując krążące kompleksy immunologiczne, które mogą sygnalizować wytwarzanie i uwalnianie cytokin, powodując „burzę cytokinową”. Nasilenie burzy może być złagodzone lub wzmocnione przez status wydzielania biorcy i ewentualnie dawcy, miano przetoczonego pasywnego przeciwciała oraz status grupy biorców A lub AB (A1/A2). Niezgodność przeciwciał może również prowadzić do niewielkich ilości hemolizy, która może wywołać reakcję zapalną. Biomarkery często używane do wykrywania stanu zapalnego obejmują interleukinę-6 (IL-6); czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α); interleukina-8 (IL-8) i interleukina-1 beta (IL-1β); Ligand CD40 i białko C-reaktywne (CRP). Markery hemolizy u pacjentów po transfuzji obejmują bilirubinę, haptoglobinę i dehydrogenazę mleczanową. Badacze będą również mierzyć krążące kompleksy immunologiczne, ponieważ zostały one powiązane ze stanem zapalnym, oraz profil serologiczny dawcy/produktu i pacjenta. Poniżej znajduje się pełna lista biomarkerów.

podsumowanie badań, które należy wykonać w różnych punktach czasowych podczas każdego epizodu transfuzji:

Testy pacjenta:

1. Białko C-reaktywne
2. Krążące kompleksy immunologiczne
3. IŁ-6
4. IL-1β
5. TNF-α
6. IŁ-8
7. Ligand CD40
8. Pełna morfologia krwi
9. Bilirubina
10. Dehydrogenaza laktozowa
11. Haptoglobina
12. Miano anty-A (dla grupy A i AB)
13. Miano anty-B (dla grupy B i AB)
14. A1 Fenotypowanie
15. Fenotypowanie Lewisa

Testy produktów:

1. Miano anty-A (dla grupy A i AB)
2. Miano anty-B (dla grupy B i AB)
3. A1 Fenotypowanie
4. Fenotypowanie Lewisa

Badania pacjentów zostaną wykonane na początku badania (tuż przed rozpoczęciem transfuzji), 1 godzinę po transfuzji i 12-24 godziny po transfuzji

Testy produktu zostaną przeprowadzone jeden raz na każdym zestawie KKCz, który będzie używany w epizodach transfuzji.