Revisión del donante universal: ¿la exposición a los productos sanguíneos O afecta los resultados de los pacientes? (UD)

Por qué los glóbulos rojos no idénticos ABO pueden causar daño: además de los dos estudios exploratorios publicados por nuestro grupo (Z. Sohl, comunicación personal, 30 de abril de 2020), otros investigadores también han sugerido que las transfusiones ABO no idénticas podrían ser dañinas. Un estudio retrospectivo realizado por Heal et al. evaluó los efectos de un cambio de política para proporcionar solo glóbulos rojos y plaquetas ABO idénticos para pacientes que se someten a un trasplante de células madre y pacientes que reciben tratamiento para neoplasias malignas hematológicas. Se utilizó un grupo de control histórico para la comparación. La política ABO idéntica resultó en menos sangrado (5% vs. 15-20%) y mejoró la supervivencia.

Otros estudios retrospectivos también han demostrado que las transfusiones de plaquetas ABO no idénticas se asocian con un mayor riesgo de refractariedad plaquetaria y que los pacientes refractarios tenían inmunocomplejos circulantes durante varios días. Los incrementos del recuento de plaquetas posteriores a la transfusión también fueron mayores cuando se transfundieron plaquetas ABO idénticas. En un estudio retrospectivo de 153 pacientes sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria primaria o cirugía de reemplazo de válvula coronaria, la transfusión de al menos un grupo de plaquetas ABO no idénticas se asoció con una mayor estancia hospitalaria, más días con fiebre y más transfusiones de glóbulos rojos. Otros resultados (mortalidad en el hospital, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, días de antibióticos y número total de transfusiones de plaquetas) no fueron estadísticamente diferentes. Un análisis de subgrupos (n = 139) de pacientes que recibieron al menos dos combinaciones de plaquetas mostró una tendencia no significativa hacia una mayor morbilidad y mortalidad (8,6 % frente a 1,9 %; p = 0,10) en los receptores de plaquetas ABO compatibles. Un estudio retrospectivo de Lapierre et al. analizó datos de 186 niños consecutivos con neuroblastoma o tumores cerebrales que fueron tratados con quimioterapia de dosis alta seguida de trasplante de células madre hematopoyéticas. El punto final primario fue la enfermedad venooclusiva hepática. En su análisis multivariado, dos factores aumentaron significativamente el riesgo de este resultado: la transfusión de concentrados de plaquetas que contenían plasma ABO incompatible y el uso de melfalán en el régimen de acondicionamiento. Llegaron a la conclusión de que la transfusión de concentrados de plaquetas que contienen plasma ABO incompatible aumenta el riesgo de enfermedad venooclusiva hepática y plantearon la hipótesis de que la unión pasiva de anticuerpos a los antígenos A y/o B expresados ​​en la superficie de las células endoteliales hepáticas podría estar involucrada en la fisiopatología.

Es importante enfatizar que probablemente existe un sesgo de publicación en esta bibliografía con estudios principalmente positivos informados, y la mayoría de los estudios son observacionales (evidencia de menor calidad). Muchos de los estudios de plaquetas también incluyeron incompatibilidades menores (el plasma en el producto de plaquetas tiene anticuerpos ABO que reaccionan con los glóbulos rojos del receptor) e incompatibilidades mayores (el plasma del receptor tiene anticuerpos ABO que reaccionan con los antígenos ABO en las plaquetas transfundidas); sin embargo, esta literatura combinada con nuestros análisis exploratorios preliminares (Z. Sohl, comunicación personal, 30 de abril de 2020) plantea la hipótesis de que las transfusiones ABO no idénticas (ya sean menores o mayores) podrían afectar los resultados de los pacientes y deben explorarse más a fondo.

Posible mecanismo biológico: el concepto de modulación inmunitaria relacionada con la transfusión (TRIM) se definió hace más de 30 años. La evidencia más reciente sugiere que los mecanismos biológicos que conducen a TRIM pueden ser los factores heterogéneos que involucran al donante, el producto y/o el paciente que contribuyen a la morbilidad y mortalidad del paciente. Un marco conceptual para dos posibles mecanismos que podrían conducir a daños posteriores a la transfusión son una vía proinflamatoria y una vía inmunosupresora. Para ambas vías, la inflamación es uno de los principales objetivos que contribuyen a los eventos adversos observados en los receptores. En este estudio, los investigadores utilizarán biomarcadores de inflamación para determinar si se observan diferencias entre los pacientes que reciben transfusiones de glóbulos rojos o plaquetas ABO idénticos en comparación con los que reciben productos sanguíneos ABO no idénticos.

Los investigadores plantean la hipótesis de que los anti-A y anti-B pasivos (de donantes del grupo O) pueden unirse a las células endoteliales de los receptores o al antígeno soluble y causar complejos inmunitarios circulantes que pueden indicar la generación y liberación de citoquinas y causar una "tormenta de citoquinas". La severidad de la tormenta puede atenuarse o aumentarse por el estado secretor del receptor y posiblemente del donante, el título del anticuerpo pasivo transfundido y el estado del subgrupo de receptores del grupo A o AB (A1/A2). La incompatibilidad de anticuerpos también podría provocar pequeñas cantidades de hemólisis, lo que podría desencadenar una respuesta inflamatoria. Los biomarcadores que se utilizan con frecuencia para detectar la inflamación incluyen la interleucina-6 (IL-6); factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α); interleucina-8 (IL-8) e interleucina-1 beta (IL-1β); Ligando CD40 y proteína C reactiva (PCR). Los marcadores de hemólisis en pacientes después de la transfusión incluyen bilirrubina, haptoglobina y lactato deshidrogenasa. Los investigadores también medirán los inmunocomplejos circulantes, ya que estos se han relacionado con la inflamación y también se realizará un perfil serológico del donante/producto y del paciente. A continuación se incluye una lista completa de biomarcadores.

resumen de las pruebas que se realizarán en varios momentos durante cada episodio de transfusión:

Pruebas de pacientes:

1. Proteína C-reactiva
2. Complejos Inmunes Circulantes
3. IL-6
4. IL-1β
5. TNF-α
6. IL-8
7. Ligando CD40
8. Hemograma completo
9. bilirrubina
10. Lactosa deshidrogenasa
11. haptoglobina
12. Título anti-A (para el grupo A y AB)
13. Título anti-B (para el grupo B y AB)
14. Fenotipado A1
15. Fenotipado de Lewis

Pruebas de productos:

1. Título anti-A (para el grupo A y AB)
2. Título anti-B (para el grupo B y AB)
3. Fenotipado A1
4. Fenotipado de Lewis

Las pruebas de los pacientes se realizarán al inicio (justo antes de que comience la transfusión), 1 hora después de la transfusión y 12-24 horas después de la transfusión.

Las pruebas del producto se realizarán una vez en cada unidad de RBC que se utilizará en los episodios de transfusión.