Revisitando o doador universal: a exposição aos produtos sanguíneos O afeta os resultados dos pacientes? (UD)

Por que os eritrócitos ABO não idênticos podem causar danos: além dos dois estudos exploratórios publicados por nosso grupo (Z. Sohl, comunicação pessoal, 30 de abril de 2020), outros pesquisadores também sugeriram que as transfusões ABO não idênticas podem ser prejudiciais. Um estudo retrospectivo de Heal et al. avaliou os efeitos de uma mudança de política para fornecer apenas hemácias e plaquetas ABO idênticas para pacientes submetidos a transplante de células-tronco e pacientes recebendo tratamento para malignidades hematológicas. Um grupo de controle histórico foi usado para comparação. A política ABO idêntica resultou em menos sangramento (5% vs. 15-20%) e melhorou a sobrevida.

Outros estudos retrospectivos também mostraram que as transfusões de plaquetas não idênticas ABO estão associadas a um risco aumentado de refratariedade plaquetária e que os pacientes refratários apresentavam imunocomplexos circulantes por vários dias. Os incrementos na contagem de plaquetas pós-transfusão também foram maiores quando plaquetas ABO idênticas foram transfundidas. Em um estudo retrospectivo de 153 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio primária ou cirurgia de substituição da válvula coronária, a transfusão de pelo menos um pool de plaquetas ABO não idêntico foi associada a um aumento do tempo de internação, mais dias com febre e mais transfusões de hemácias. Outros desfechos (mortalidade hospitalar, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, dias de antibióticos e número total de transfusões de plaquetas) não foram estatisticamente diferentes. Uma análise de subgrupo (n=139) de pacientes que receberam pelo menos dois pools de plaquetas mostrou uma tendência não significativa de aumento da morbidade e mortalidade (8,6% vs. 1,9%; p=0,10) em receptores de plaquetas compatíveis com ABO. Um estudo retrospectivo de Lapierre et al. analisaram dados de 186 crianças consecutivas com neuroblastoma ou tumores cerebrais que foram tratadas com quimioterapia de alta dose seguida de transplante de células-tronco hematopoiéticas. O desfecho primário foi a doença veno-oclusiva hepática. Em sua análise multivariada, dois fatores aumentaram significativamente o risco desse desfecho: transfusão de concentrados de plaquetas contendo plasma ABO incompatível e uso de melfalano no regime de condicionamento. Eles concluíram que a transfusão de concentrados de plaquetas contendo plasma ABO incompatível aumenta o risco de doença veno-oclusiva hepática e levantaram a hipótese de que a ligação passiva de anticorpos aos antígenos A e/ou B expressos na superfície das células endoteliais hepáticas poderia estar envolvida na fisiopatologia.

É importante enfatizar que provavelmente existe um viés de publicação nesta literatura com estudos principalmente positivos sendo relatados, e a maioria dos estudos é observacional (evidência de qualidade inferior). Muitos dos estudos de plaquetas também incluíram incompatibilidades menores (o plasma no produto plaquetário possui anticorpos ABO que reagem com as hemácias do receptor) e incompatibilidades maiores (o plasma do receptor possui anticorpos ABO que reagem com antígenos ABO nas plaquetas transfundidas); no entanto, esta literatura combinada com nossas análises exploratórias preliminares (Z. Sohl, comunicação pessoal, 30 de abril de 2020) levanta a hipótese de que transfusões ABO não idênticas (sejam elas menores ou maiores) podem afetar os resultados dos pacientes e devem ser mais exploradas.

Possível mecanismo biológico: O conceito de modulação imune relacionada à transfusão (TRIM) foi definido há mais de 30 anos. Evidências mais recentes sugerem que os mecanismos biológicos que levam ao TRIM podem ser heterogêneos envolvendo doadores, produtos e/ou fatores do paciente que contribuem para a morbidade e mortalidade do paciente. Uma estrutura conceitual para dois possíveis mecanismos que podem levar a danos pós-transfusionais são uma via pró-inflamatória e uma via de imunossupressão. Para ambas as vias, a inflamação é um dos principais alvos que contribuem para os eventos adversos observados nos receptores. Neste estudo, os investigadores usarão biomarcadores de inflamação para determinar se as diferenças são observadas entre pacientes que recebem transfusões de plaquetas ou hemácias ABO idênticas em comparação com aqueles que recebem produtos sanguíneos não idênticos ABO.

Os investigadores levantam a hipótese de que anti-A e anti-B passivos (de doadores do grupo O) podem se ligar às células endoteliais dos receptores ou antígeno solúvel, causando complexos imunes circulantes que podem sinalizar a geração e liberação de citocinas, causando uma "tempestade de citocinas". A gravidade da tempestade pode ser atenuada ou intensificada pelo status de secretor do receptor e possivelmente do doador, o título do anticorpo passivo transfundido e o status do subgrupo de receptores do Grupo A ou AB (A1/A2). A incompatibilidade de anticorpos também pode levar a pequenas quantidades de hemólise, o que pode desencadear uma resposta inflamatória. Os biomarcadores freqüentemente usados ​​para detectar inflamação incluem interleucina-6 (IL-6); fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α); interleucina-8 (IL-8) e interleucina-1 beta (IL-1β); CD40 Ligando e, proteína C reativa (CRP). Marcadores de hemólise em pacientes pós-transfusão incluem bilirrubina, haptoglobina e lactato desidrogenase. Os investigadores também medirão os imunocomplexos circulantes, pois estes foram associados à inflamação e um perfil sorológico do doador/produto e do paciente também será realizado. Uma lista completa de biomarcadores está incluída abaixo.

resumo dos testes a serem realizados em vários momentos durante cada episódio de transfusão:

Testes do paciente:

1. Proteína C-reativa
2. Complexos Imunológicos Circulantes
3. IL-6
4. IL-1β
5. TNF-α
6. IL-8
7. Ligando CD40
8. Hemograma completo
9. Bilirrubina
10. Lactose Desidrogenase
11. Haptoglobina
12. Título anti-A (para os grupos A e AB)
13. Título de anti-B (para o grupo B e AB)
14. Fenotipagem A1
15. Lewis Fenotipagem

Testes de produtos:

1. Título anti-A (para os grupos A e AB)
2. Título de anti-B (para o grupo B e AB)
3. Fenotipagem A1
4. Lewis Fenotipagem

Os testes dos pacientes serão feitos no início (logo antes do início da transfusão), 1 hora após a transfusão e 12-24 horas após a transfusão

Os testes do produto serão feitos uma vez em cada unidade de hemácias que será usada nos episódios de transfusão.