Opětovná návštěva univerzálního dárce: Ovlivňuje expozice O krevním produktům výsledky pacientů? (UD)

Proč mohou ABO neidentické červené krvinky způsobit poškození: Kromě dvou průzkumných studií publikovaných naší skupinou (Z. Sohl, osobní sdělení, 30. dubna 2020), další vyšetřovatelé také navrhli, že neidentické transfuze ABO by mohly být škodlivé. Retrospektivní studie Heal et al. hodnotila účinky změny politiky poskytovat pouze ABO identické červené krvinky a krevní destičky pro pacienty podstupující transplantaci kmenových buněk a pacienty léčené pro hematologické malignity. Pro srovnání byla použita historická kontrolní skupina. Stejná politika ABO vedla k menšímu krvácení (5 % vs. 15–20 %) a lepšímu přežití.

Jiné retrospektivní studie také ukázaly, že ABO neidentické transfuze krevních destiček jsou spojeny se zvýšeným rizikem refrakternosti krevních destiček a že refrakterní pacienti měli několik dní cirkulující imunitní komplexy. Potransfuzní přírůstky počtu krevních destiček byly také vyšší, když byly transfundovány ABO identické krevní destičky. V retrospektivní studii 153 pacientů, kteří podstoupili primární bypass koronární tepny nebo operaci náhrady koronární chlopně, byla transfuze alespoň jednoho ABO neidentického souboru krevních destiček spojena se zvýšenou dobou hospitalizace, více dny s horečkou a větším počtem transfuzí červených krvinek. Ostatní výsledky (úmrtnost v nemocnici, délka pobytu na jednotce intenzivní péče, dny antibiotik a celkový počet transfuzí krevních destiček) se statisticky nelišily. Analýza podskupin (n=139) pacientů, kteří dostávali alespoň dva soubory krevních destiček, ukázala nesignifikantní trend ke zvýšené morbiditě a mortalitě (8,6 % vs. 1,9 %; p=0,10) u příjemců krevních destiček odpovídajících ABO. Retrospektivní studie Lapierre et al. analyzovali data od 186 po sobě jdoucích dětí s neuroblastomem nebo mozkovými nádory, které byly léčeny vysokodávkovanou chemoterapií následovanou transplantací hematopoetických kmenových buněk. Primárním cílovým parametrem bylo jaterní venookluzivní onemocnění. V jejich multivariační analýze riziko tohoto výsledku významně zvýšily dva faktory: transfuze trombocytárních koncentrátů obsahujících ABO-inkompatibilní plazmu a použití melfalanu v přípravném režimu. Došli k závěru, že transfuze koncentrátů krevních destiček obsahujících plazmu nekompatibilní s ABO zvyšuje riziko jaterního venookluzivního onemocnění a předpokládali, že na patofyziologii by se mohla podílet pasivní vazba protilátek na antigeny A a/nebo B exprimované na povrchu jaterních endoteliálních buněk.

Je důležité zdůraznit, že v této literatuře pravděpodobně existuje publikační zkreslení, přičemž jsou hlášeny primárně pozitivní studie a většina studií je observačních (důkazy nižší kvality). Mnoho studií krevních destiček také zahrnovalo jak malé inkompatibility (plazma v trombocytárním produktu má ABO protilátky, které reagují s erytrocyty příjemce), tak velké inkompatibility (plazma příjemce má ABO protilátky, které reagují s ABO antigeny na transfundovaných krevních destičkách); tato literatura se však spojila s našimi předběžnými průzkumnými analýzami (Z. Sohl, osobní sdělení, 30. dubna 2020) vyvolává hypotézu, že ABO neidentické transfuze (ať už malé nebo velké) by mohly ovlivnit výsledky pacientů a měly by být dále prozkoumány.

Možný biologický mechanismus: Koncept imunitní modulace související s transfuzí (TRIM) byl definován před více než 30 lety. Novější důkazy naznačují, že biologické mechanismy vedoucí k TRIM mohou být heterogenní zahrnující faktory dárce, produktu a/nebo pacienta, které přispívají k morbiditě a mortalitě pacientů. Koncepční rámec pro dva možné mechanismy, které by mohly vést k poškození po transfuzi, jsou prozánětlivá dráha a dráha imunosuprese. U obou cest je zánět jedním z hlavních cílů, které přispívají k nežádoucím účinkům pozorovaným u příjemců. V této studii budou vyšetřovatelé používat biomarkery zánětu k určení, zda jsou rozdíly mezi pacienty, kteří dostávají transfuzi identických červených krvinek nebo krevních destiček ABO, ve srovnání s pacienty, kteří dostávají ABO neidentické krevní produkty.

Vyšetřovatelé předpokládají, že pasivní anti-A a anti-B (od dárců skupiny O) se mohou vázat na endoteliální buňky příjemce nebo rozpustný antigen způsobující cirkulující imunitní komplexy, které mohou signalizovat tvorbu a uvolňování cytokinů způsobující "cytokinovou bouři". Závažnost bouře může být zmírněna nebo zvýšena stavem sekrece příjemce a možná i dárce, titrem pasivní transfundované protilátky a stavem podskupiny příjemců skupiny A nebo AB (A1/A2). Inkompatibilita protilátek by také mohla vést k malému množství hemolýzy, která by mohla vyvolat zánětlivou reakci. Biomarkery často používané k detekci zánětu zahrnují interleukin-6 (IL-6); tumor nekrotizující faktor-alfa (TNF-a); interleukin-8 (IL-8) a interleukin-1 beta (IL-lp); Ligand CD40 a C-reaktivní protein (CRP). Mezi markery hemolýzy u pacientů po transfuzi patří bilirubin, haptoglobin a laktátdehydrogenáza. Vyšetřovatelé budou také měřit cirkulující imunitní komplexy, protože ty byly spojeny se zánětem, a bude také proveden sérologický profil dárce/produktu a pacienta. Kompletní seznam biomarkerů je uveden níže.

souhrn testů, které mají být provedeny v různých časových bodech během každé transfuzní epizody:

Testy pacientů:

1. C-reaktivní protein
2. Cirkulující imunitní komplexy
3. IL-6
4. IL-lp
5. TNF-a
6. IL-8
7. Ligand CD40
8. Kompletní krevní obraz
9. Bilirubin
10. Laktóza dehydrogenáza
11. Haptoglobin
12. Anti-A titr (pro skupinu A a AB)
13. Titr anti-B (pro skupinu B a AB)
14. A1 Fenotypizace
15. Lewisova fenotypizace

Testy produktů:

1. Anti-A titr (pro skupinu A a AB)
2. Titr anti-B (pro skupinu B a AB)
3. A1 Fenotypizace
4. Lewisova fenotypizace

Testy pacientů budou provedeny na začátku (těsně před zahájením transfuze), 1 hodinu po transfuzi a 12–24 hodin po transfuzi

Testy produktu budou provedeny jednou na každé jednotce RBC, která bude použita v epizodách transfuze.