Förutsägelse av postoperativ smärta genom nociceptionsövervakning (PredictPain)

Allmän anestesi är en kombination av sömnmedel och opioidanalgetika. Modern allmän anestesi syftar till att behandla nociception inducerad av kirurgisk stimulering samtidigt som man undviker en överdos av opioidanalgetika och minskar biverkningarna av opioidadministrering. Underdosering av opioider under operation kan leda till nociception med ökad sympatisk tonus, förhöjda nivåer av stresshormoner, oavsiktlig patientrörelse på grund av nociception samt ökad postoperativ smärta. Å andra sidan kan överdosering av opioider leda till negativa biverkningar såsom illamående och kräkningar, arteriell hypotoni, immunsuppression, förlängda återhämtningstider, postoperativt delirium och en ökning av postoperativ smärta genom opioidinducerad hyperalgesi. Kvalitet och säkerhet för generell anestesi är av stor klinisk betydelse och kan förbättras genom att justera opioida analgetika till den optimala individuella dos som behövs. I nuvarande klinisk praxis väljs opioiddoseringen genom klinisk bedömning av den behandlande anestesiologen baserat på förändringar i hjärtfrekvens, blodtryck, pupillstorlek, tårbildning och svettning hos patienten. På senare år har olika övervakningsanordningar som uppskattar effekten av nociception under medvetslöshet blivit kommersiellt tillgängliga. Dessa övervakningsenheter använder flera olika mekanismer, såsom hjärtfrekvensvariabilitet (HR), pulsvågsfotopletysmografi, pupillreflexvidgning och hudkonduktansmätning, och baserat på dessa signaler indexerar balansen nociception/analgesi. Sådana övervakningsanordningar bör hjälpa läkare att välja rätt dos av opioidanalgetika under allmän anestesi. Ändå är effekten av nociception-monitor-styrd opioidadministration på den administrerade mängden opioid, postoperativ kortsiktig återhämtning och långsiktigt resultat osäkra.

Aktuell litteratur är osäker om nociceptionsövervakningsanordningarna har prediktiv förmåga att förutsäga omedelbar postoperativ smärta efter uppvaknande från allmän anestesi redan före uppvaknande från allmän anestesi.

I denna prospektiva, dubbelblindade, observationella kliniska studie syftar utredarna till att utvärdera den prediktiva kraften hos olika nociceptionsövervakningssystem för att förutsäga måttlig till svår omedelbar postoperativ smärta från nociceptionsindex uppmätta före uppvaknande från allmän anestesi. De nociceptionsövervakningssystem som ingår i studien är Surgical Pleth Index (SPI), Pupillary Pain Index (PPI) och Nociception Level (NOL) och hjärtfrekvensförändringar som en variabel som används i nuvarande klinisk praxis för att välja opioiddosering under allmän anestesi.

Den postoperativa smärtnivån kommer att bedömas av anestesisjuksköterskor med hjälp av Numerical Rating Scale (NRS) som är blinda för nociceptionsindex som mäts före uppvaknandet.

För SPI-övervakning finns det fynd som tyder på att en SPI > 30 skulle kunna vara den optimala tröskeln med den högsta summan av sensitivitet och specificitet för att upptäcka måttlig till svår smärta. Ändå var det positiva och negativa prediktiva värdet av SPI fortfarande ganska lågt.

För PPI-övervakning finns data som visar en måttlig korrelation mellan PPI-värden före trakeal extubation och postoperativ smärta. En annan studie med tröskel för pupillutvidgningsreflex visade endast en mindre korrelation mellan tröskel för pupillutvidgningsreflex och intensiteten av omedelbar postoperativ smärta.

För NOL-övervakning finns det å ena sidan data som tyder på att ett tröskelvärde på > 20 efter snitt från kniv till hud har prediktiv förmåga att förutsäga måttlig till svår postoperativ smärta. Å andra sidan var den högsta kombinerade sensitiviteten och specificiteten fortfarande ganska låg. Medan en NOL < 10 efter hudsnitt uteslöt måttlig-svår postoperativ smärta med ett negativt prediktivt värde på 83 %, tillät NOL under operationen och i slutet av operationen inte uteslutning eller förutsägelse av måttlig-svår postoperativ smärta.