Voorspelling van postoperatieve pijn door monitoring van nociceptie (PredictPain)

Algemene anesthesie is een combinatie van hypnotica en opioïde analgetica. Moderne algemene anesthesie heeft tot doel nociceptie te behandelen die wordt veroorzaakt door chirurgische stimulatie, terwijl een overdosis van opioïde analgetica wordt vermeden en de bijwerkingen van opioïde toediening worden verminderd. Onderdosering van opioïden tijdens een operatie kan leiden tot nociceptie met een verhoogde sympathische tonus, verhoogde niveaus van stresshormonen, onbedoelde bewegingen van de patiënt als gevolg van nociceptie en meer postoperatieve pijn. Aan de andere kant kan overdosering van opioïden leiden tot negatieve bijwerkingen zoals misselijkheid en braken, arteriële hypotensie, immunosuppressie, verlengde hersteltijden, postoperatief delirium en een toename van postoperatieve pijn door opioïd-geïnduceerde hyperalgesie. De kwaliteit en veiligheid van algemene anesthesie zijn van groot klinisch belang en kunnen worden verbeterd door de opioïde analgetica aan te passen aan de optimale individuele dosis die nodig is. In de huidige klinische praktijk wordt de dosering van opioïden gekozen op basis van klinisch oordeel van de behandelende anesthesioloog op basis van veranderingen in de hartslag, bloeddruk, pupilgrootte, tranenvloed en zweten van de patiënt. In de afgelopen jaren zijn er verschillende bewakingsapparaten op de markt gekomen die het effect van nociceptie tijdens bewusteloosheid schatten. Deze bewakingsapparaten maken gebruik van verschillende mechanismen, zoals hartslagvariabiliteit (HR), pulsgolffotoplethysmografie, pupilreflexdilatatie en huidgeleidingsmeting, en indexeren op basis van deze signalen de nociceptie/analgesie-balans. Dergelijke bewakingsapparatuur zou artsen moeten helpen bij het kiezen van de juiste dosis opioïde analgetica tijdens algemene anesthesie. Desalniettemin is de impact van door nociceptie-monitor geleide toediening van opioïden op de toegediende hoeveelheid opioïden, het postoperatieve herstel op korte termijn en het resultaat op lange termijn niet doorslaggevend.

De huidige literatuur is niet doorslaggevend als de nociceptie-monitoringapparaten voorspellend vermogen hebben om onmiddellijke postoperatieve pijn te voorspellen na het ontwaken uit algehele anesthesie, al vóór het ontwaken uit algemene anesthesie.

In deze prospectieve, dubbelblinde, observationele klinische studie streven de onderzoekers ernaar de voorspellende kracht van verschillende nociceptiemonitoringsystemen te evalueren voor de voorspelling van matige tot ernstige onmiddellijke postoperatieve pijn op basis van nociceptie-indices die zijn gemeten vóór het ontwaken uit algemene anesthesie. De nociceptie-monitoringsystemen die in het onderzoek zijn opgenomen, zijn de Surgical Pleth Index (SPI), de Pupillary Pain Index (PPI) en het Nociception Level (NOL) en hartslagveranderingen als een variabele die in de huidige klinische praktijk wordt gebruikt om de opioïdendosering te kiezen tijdens algemene anesthesie.

Het postoperatieve pijnniveau wordt beoordeeld door anesthesieverpleegkundigen met behulp van de Numerical Rating Scale (NRS) die blind zijn voor de nociceptie-indices die worden gemeten voordat ze wakker worden.

Voor SPI-monitoring zijn er bevindingen die suggereren dat een SPI > 30 de 'best passende' optimale drempel zou kunnen zijn met de hoogste som van gevoeligheid en specificiteit om matige tot ernstige pijn te detecteren. Desalniettemin waren de positieve en negatieve voorspellende waarde van SPI nog vrij laag.

Voor PPI-monitoring zijn er gegevens die een matige correlatie aantonen tussen PPI-waarden vóór tracheale extubatie en postoperatieve pijn. Een andere studie met pupilverwijdingsreflexdrempel toonde slechts een kleine correlatie tussen pupilverwijdingsreflexdrempel en de intensiteit van onmiddellijke postoperatieve pijn.

Voor NOL-monitoring zijn er enerzijds gegevens die suggereren dat een drempel van > 20 na mes-op-huidincisie voorspellend vermogen heeft om matige tot ernstige postoperatieve pijn te voorspellen. Aan de andere kant waren de hoogste gecombineerde sensitiviteit en specificiteit nog vrij laag. Terwijl een NOL < 10 na huidincisie matig-ernstige postoperatieve pijn uitsloot met een negatief voorspellende waarde van 83%, liet de NOL tijdens de operatie en aan het einde van de operatie de uitsluiting of de voorspelling van matig-ernstige postoperatieve pijn niet toe.