Mindfulness-baserad stressreduktion hos patienter med Crohns sjukdom

1. Övergripande mål:

   1. Primärt resultat: Att avgöra om mindfulness-baserad stressreduktion kommer att leda till en bättre hälsorelaterad livskvalitet genom att använda tre frågeformulär:

      • den Crohns sjukdomsspecifika SIBDQ (Short Inflammatory Bowel Disease Questionnaire, med medelpoäng och 4 subskalor: tarm, systemisk, social, emotionell)

      • SF-12 (MOS Short-Form-12) som härrör från den generiska SF-36 som användes i vår tidigare forskning (SF-36 mäter en sammanfattning av fysisk hälsa som består av fysisk funktion, roll-fysisk, kroppslig smärta och allmän hälsa, och en sammanfattning av mental hälsa som består av vitalitet, roll-emotionell, social funktion och mental hälsa).
      • EQ-5D (EuroQol frågeformulär, för beräkning av nyttovikter)
   2. Sekundära resultat: förbättring av mindfulness (FMI, Freiburg Mindfulness Inventory); minskning av stress, ångest och depression (BSI - Brief Symptom Inventory, GSI - General Severity Index stressmått, MPSSS- Multidimensional Scale of Perceived Social Support, PSS-4 Perceived Stress Scale, LEQ- life events questionnaire); bättre tillfredsställelse med livet (SWLS, Satisfaction with Life Scale); förbättrad familjefunktion (FAD, Family Assessment Device); smärtreduktion (HBI, Harvey-Bradshaw Index för aktivitet av Crohns sjukdom); mindre trötthet (FACIT Fatigue Scale); bättre hantering av sjukdom (COPE: Brief Cope Inventory - Brief Coping Operations Preference Enquiry); bättre prestation på jobbet (WPAI, Work Productivity and Activity Impairment) och kostnadsuppskattning. Signifikanta förändringar i poängen för dessa frågeformulär, baserat på vårt nuvarande arbete med att jämföra P-HBI-remission mot aktiv sjukdom, är följande (alla anges i poäng, förutom att WPAI är procent): SIBDQ 6, SWLS 5, FAD 0,15, COPE dysfunktionell 2,5, COPE känslofokuserad 0,7, COPE problemfokuserad 0,6, WPAI tid missad 14, WPAI procent nedsättning 29, WPAI arbetsnedsättning 28, WPAI aktivitetsnedsättning 30, GSI 0,6, BSI ångest 0,6, BSI depression. Vi använde inte SF-12, EQ-5D, MSPSS, PSS-4 och FACIT Fatigue Scale i vår tidigare forskning och kommer att titta på rapporter i litteraturen och vår nyinhämtade data för att avgöra vad som är betydande förbättringar.
   3. Före och i slutet av varje interventionssession kommer en kort bedömning av patientens subjektiva nödenheter (SUDS) att göras, enligt Wolpe, Joseph (1969), The Practice of Behaviour Therapy, New York: Pergamon Press, och den 4 frågan Short-Form Perceived Stress Scale, enligt Warttig et al, J Health Psychology 2013;18:1617-28.
   4. Korrelationer av psykologiska mått med demografi, ekonomisk status, HBI, immunreglering, telomerförkortning, fMRI-data, förändringar i mikrobiotans sammansättning. Förändring i biofysiska parametrar som fysisk aktivitet i sömn och puls.
   5. Att avgöra om insatsen är kostnadsbesparande eller kostnadseffektiv, genom prospektiv övervakning av resursanvändning och indirekta kostnader.
   6. För att avgöra om interventionen kan ges effektivt med hjälp av telemedicin med Skype eller alternativ programvara.
   7. Att studera patientacceptansen av interventionen, inklusive rekrytering och avhoppsfrekvens, och följsamheten till hemmapraktiken för den stressreducerande åtgärden som lärs ut.

2. Förväntade resultat

   1. Minskad HBI, förbättring av alla psykologiska åtgärder inklusive både livskvalitet och tillfredsställelse med livet, mindre stress, mindre trötthet, mer användning av adaptiva copingstrategier, utan tydliga förbättringar i kontrollgruppen. Förbättring av biofysiska parametrar som fysisk sömnaktivitet och puls.
   2. Forskningen kommer att identifiera den bästa formen för att leverera interventionsterapin och om den är kostnadsbesparande eller kostnadseffektiv.
   3. Bekräftelse av tillförlitligheten av mätningar av modifiering av immunregleringsmekanismer och telomerlängd, tjocklek av grå substans och mikrobiotans sammansättning.
   4. Glukokortikoidresistens och relaterade laboratoriebestämningar på patienternas leukocyter kommer att bidra till att förstå de biologiska mekanismer som är förknippade med stressinducerad patogen autoimmunitet hos patienterna på ett könsberoende sätt. Detta kommer att öka vår förståelse för de biologiska mekanismer som är förknippade med stress vid Crohns sjukdom.

3. Arbetsplan och metodik

   a. Patientrekrytering i. Patienter: 200 patienter som behandlas på alla deltagande sjukhus (Soroka Medical Center, Rambam Health Campus, Sheba Medical Center, Rabin Medical Center, Shaare Zedek Medical Center), som alla har elektroniska register över stora kohorter av patienter med Crohns sjukdom och genom reklam genom patientstödsgrupper och institutioner efter godkännande. Rekrytering av patienter kommer att erbjudas på alla sjukhus. Företräde kommer att ges till patienter som har deltagit i den tidigare IIRN-studien och som nu deltar i de nya IIRN-studier som föreslagits av de andra sjukhusen, och de patienter i högre riskgrupper (sämre män, kvinnligt kön etc.).

iv. Patienter på en fast dos av kortikosteroider och de som fått kortikosteroidbehandling under de senaste 6 månaderna kommer att presentera en speciell undergrupp på vilken laboratoriestudierna av kortisol- och glukokortikoidresistens kan skilja sig väsentligt från patienter som inte har fått denna behandling, men detta måste göras verifieras genom mätningar i ett litet urval för att fastställa effektens storlek innan ett beslut om att inkludera eller utesluta dessa individer.

v. Patienter med ändrad diagnos under loppet av studieperioden kommer att exkluderas från den slutliga analysen.

vi. Etiska överväganden: Detta protokoll kommer att behöva godkännas av etikkommittén på alla sjukhus innan patientrekrytering och tillgång till patientdata på dessa sjukhus påbörjas. Ett undertecknat formulär för informerat samtycke kommer att erhållas från varje deltagare.

b. Bedömning av patientstatus i. Medicinsk status (HBI) och fenotyp. Inga försök kommer att göras att modifiera patienternas behandlingar.

ii. Psyko-sociala självrapporteringsfrågeformulär: demografi, ekonomisk status, SIBDQ, EQ-5D, SF-12, WPAI, SWLS, FACIT, COPE, FAD, BSI, GSI, FMI, MSPSS, PSS-4, LEQ.

iii. Målresultat:

1. HBI, CRP, calprotectin, relevanta avbildningsstudier (radiologi, endoskopi) biofysiska parametrar som sömn fysisk aktivitet & puls.
2. Särskilda tester på alla eller utvalda undergrupper av patienter: immunreglering, telomerer, fMRI och mikrobiota.

3. Biofysiska parametrar som fysisk sömnaktivitet och puls kommer att övervakas hos 30 patienter med hjälp av kommersiellt tillgängliga smarta klockor.

   c. Psyko-sociala insatser i. Beräkningen av provstorleken är baserad på α = 0,05, effekt = 0,8, SD = 14 (data från vår nuvarande forskning) för att uppnå en 6-punktsförändring i SIBDQ (den primära slutpunkten). Således kommer kohorten att bestå av 172 patienter datorrandomiserade till två grupper; 86 patienter med mindfulness-baserad stressreduktion och 86 väntelistkontroller som kommer in i interventionsfasen efter 3 månader. För att möjliggöra en förväntad avhopp på 15 % kan dessa rekryteringssiffror behöva ökas till 200 patienter. Lika många kvinnor och män kommer att rekryteras vid varje sjukhus.

   ii. Gruppen som får mindfulness-baserad stressreduktion vid inträdet i studien kommer att ha 7 sekventiella sessioner under 3 månader, och senare ha en booster-session i månad 5. Denna grupp kommer att ha fyra tidpunkter för bedömning (se tabell nedan).

   iii. Väntelistkontrollpatienter kommer inte att få någon intervention i början av studien och i stället kommer de att kontaktas av studiepersonell 7 gånger för att ta hand om patienten för att kontrollera för de 7 sessionerna som utförs i interventionsgruppen. Efter tre månader kommer de att erbjudas mindfulness-baserad stressreduktion som 8 sessioner i följd. Anledningen till väntelistan är att säkerställa att det kommer att finnas en kontrollgrupp för att parallellt med de första 3 månaderna av interventionsbehandling hos patienterna som får terapin från början. Kontrollgruppen kommer att ha samma tidpunkter för databedömning som interventionsgruppen.

   iv. Alla insatser kommer att vara individuella sessioner. v. Patienter kommer att nås via internetappar som Skype. vi. Mindfulness-baserad stressreduktion ska ges av specialutbildade terapeuter: Dessa är socialarbetare (doktorand- eller masterkandidatnivå), som har genomgått ett träningsprogram tillhandahållet av relevanta forskare av detta protokoll (inklusive kliniker) samt inbjudna externa psykologer och psykiatriker med specialisering inom detta område.

   vii. Psykosociala, medicinska och biologiska data kommer att samlas in vid mätpunkterna T1, T2, T3 och T4 (se tabell) hos alla patienter. fMRI (som ska utföras på Soroka Medical Center, utan användning av kontrast) och mikrobiotastudier (avföringsprover) kommer att utföras på en undergrupp av patienter.

   d. Sjukvårdskostnad i. Direkta kostnader: inläggningar på sjukhus, operation, konsultationer (primärvårdsläkare, specialister, dietister, socialtjänst) utredningar och mediciner, resekostnader till vårdinrättningar.

   ii. Indirekta kostnader: förlorade arbetsdagar, förlorad produktivitet, invaliditetsersättning, resekostnader och utgifter för ledsagare.

   e. Immunregleringsstudier, glukokortikoidresistens i lymfocyter, telomerer i. Blodtagningar (se tabell över händelser nedan) kommer att utföras på samtyckande patienter med Crohns sjukdom före och efter Mindfulness-baserad stressreduktion vid 3 tidpunkter, såväl som i ålders- och könsmatchade samtyckande friska frivilliga kontroller (samtyckande patienter utan inflammatoriska sjukdomar som går på gastroenterologiska avdelningen vid Soroka Medical Center för screening av endoskopier) vid en tidpunkt.

   ii. Blod kommer att tas immunologiska och telomerstudier.

1. Immunologi: Blod tas två gånger från 60 Crohns sjukdom och från 60 kontroller för isolering av serum och perifert blod mononukleära cellalikvoter vid inskrivning och efter Mindfulness-baserad stressreduktion (förutsatt att dessa patienter går in i en fas av remission). Serummått kommer att omfatta plasma C-reaktivt protein (CRP), ACTH, CBG och könshormoner. På liknande sätt kommer mononukleära celler från perifert blod att genomgå funktionell immunfenotypning av sjukdomsimplicerade T-celler och B-cellsundergrupper och bedömningar av deras glukokortikoidresistens. Glukokortikoidsignalexperiment kommer att utföras i renade pro-inflammatoriska lymfocytundergrupper som visar sig uppvisa glukokortikoidresistens. Resultaten kommer att korreleras med alla andra åtgärder i detta förslag. Kontroller för dessa tester kommer att vara matchade friska frivilliga. Samma tester kommer att utföras i kontrollerna.

2. Telomerstudier på 30 patienter med Crohns sjukdom och 30 kontroller: med TeloTAGGG™ Telomere Length Assay (Merck). Två blodprover kommer att behövas (se tabell över händelser nedan) f. Avföringstestning - avföringsprover kommer att samlas in vid T1 och T2 i. Calprotectin kommer att mätas i avföringen vid T1 och T2. ii. Mikrobiotastudie kommer att utföras på 30 interventionspatienter och 30 kontrollpatienter.

g. fMRI - En hjärn-MRT utan kontrast kommer att utföras på 30 interventions- och 30 kontrollpatienter vid T1 och T2