Mindfulness-basert stressreduksjon hos pasienter med Crohns sykdom

1. Overordnede mål:

   1. Primært resultat: For å finne ut om mindfulness-basert stressreduksjon vil føre til en bedre helserelatert livskvalitet ved bruk av tre spørreskjemaer:

      • Crohns sykdomsspesifikke SIBDQ (Short Inflammatory Bowel Disease Questionnaire, med gjennomsnittlig poengsum og 4 underskalaer: tarm, systemisk, sosial, emosjonell)

      • SF-12 (MOS Short-Form-12) som er avledet fra den generiske SF-36 brukt i vår tidligere forskning (SF-36 måler en fysisk helsesammendragsscore bestående av fysisk funksjon, rolle-fysisk, kroppslig smerte og generell helse, og en sammendragsscore for mental helse som består av vitalitet, rolle-emosjonell, sosial funksjon og mental helse).
      • EQ-5D (EuroQol spørreskjema, for beregning av nyttevekter)
   2. Sekundære utfall: forbedring i oppmerksomhet (FMI, Freiburg Mindfulness Inventory); reduksjon av stress, angst og depresjon (BSI - Brief Symptom Inventory, GSI - General Severity Index stressmål, MPSSS- Multidimensional Scale of Perceived Social Support, PSS-4 Perceived Stress Scale, LEQ- spørreskjema for livshendelser); bedre tilfredshet med livet (SWLS, Satisfaction with Life Scale); forbedret familiefunksjon (FAD, Family Assessment Device); smertereduksjon (HBI, Harvey-Bradshaw Indeks for aktivitet av Crohns sykdom); mindre tretthet (FACIT Fatigue Scale); bedre mestring av sykdom (COPE: Brief Cope Inventory - Brief Coping Operations Preference Enquiry); bedre ytelse på jobben (WPAI, Work Productivity og Activity Impairment) og kostnadsestimat. Signifikante endringer i poengsummen til disse spørreskjemaene, basert på vårt nåværende arbeid med å sammenligne P-HBI-remisjon versus aktiv sykdom, er følgende (alle er gitt i poeng, bortsett fra WPAI er prosent): SIBDQ 6, SWLS 5, FAD 0,15, COPE dysfunksjonell 2,5, COPE emosjonsfokusert 0,7, COPE problemfokusert 0,6, WPAI tapt tid 14, WPAI prosent svekkelse 29, WPAI arbeidsnedsettelse 28, WPAI aktivitetssvikt 30, GSI 0,6, BSI angst 0,6, BSI depresjon. Vi brukte ikke SF-12, EQ-5D, MSPSS, PSS-4 og FACIT Fatigue Scale i vår tidligere forskning og vil se på rapporter i litteraturen og våre nylig innhentede data for å finne ut hva som er betydelige forbedringer.
   3. Før og på slutten av hver intervensjonsøkt vil det bli gjort en kort vurdering av pasientens subjektive enheter av distress (SUDS), i henhold til Wolpe, Joseph (1969), The Practice of Behaviour Therapy, New York: Pergamon Press, og det 4 spørsmålet Short-Form Perceived Stress Scale, i henhold til Warttig et al, J Health Psychology 2013;18:1617-28.
   4. Korrelasjoner av psykologiske mål med demografi, økonomisk status, HBI, immunregulering, telomerforkorting, fMRI-data, endringer i sammensetning av mikrobiota. Endring i biofysiske parametere som søvn fysisk aktivitet og puls.
   5. For å avgjøre om intervensjonen er kostnadsbesparende eller kostnadseffektiv, ved prospektiv overvåking av ressursbruk og indirekte kostnader.
   6. For å avgjøre om intervensjonen kan gis effektivt ved hjelp av telemedisin med Skype eller alternativ programvare.
   7. Å studere pasientens aksept av intervensjonen, inkludert rekruttering og frafallsrate, og overholdelsesraten til hjemmepraksis for det underviste stressreduksjonstiltaket.

2. Forventede resultater

   1. Redusert HBI, forbedring av alle psykologiske tiltak inkludert både livskvalitet og tilfredshet med livet, mindre stress, mindre tretthet, mer bruk av adaptive mestringsstrategier, uten klare forbedringer i kontrollgruppen. Forbedring av biofysiske parametere som fysisk aktivitet i søvn og puls.
   2. Forskningen vil identifisere den beste formen for å levere intervensjonsterapien og om den er kostnadsbesparende eller kostnadseffektiv.
   3. Bekreftelse av påliteligheten til målinger av modifikasjon av immunreguleringsmekanismer og telomerlengde, gråstofftykkelse og sammensetning av mikrobiota.
   4. Glukokortikoidresistens og relaterte laboratoriebestemmelser på pasientenes leukocytter vil bidra til å forstå de biologiske mekanismene assosiert med stressindusert patogen autoimmunitet hos pasientene på en kjønnsavhengig måte. Dette vil bidra til vår forståelse av de biologiske mekanismene forbundet med stress ved Crohns sykdom.

3. Arbeidsplan og metodikk

   en. Pasientrekruttering i. Pasienter: 200 pasienter som behandles ved alle deltakende sykehus (Soroka Medical Center, Rambam Health Campus, Sheba Medical Center, Rabin Medical Center, Shaare Zedek Medical Center), som alle har elektroniske journaler over store kohorter av pasienter med Crohns sykdom og ved å annonsere gjennom pasientstøttegrupper og institusjoner etter godkjenning. Det skal tilbys rekruttering av pasienter i alle sykehusene. Preferanse vil bli gitt til pasienter som har deltatt i den forrige IIRN-studien og som nå deltar i de nye IIRN-studiene foreslått av de andre sykehusene, og de pasientene i høyere risikogrupper (fattigere menn, kvinnelig kjønn osv.).

iv. Pasienter på en fast dose kortikosteroider og de som har mottatt kortikosteroidbehandling i løpet av de siste 6 månedene vil presentere en spesiell undergruppe hvor laboratoriestudiene av kortisol- og glukokortikoidresistens kan avvike betydelig fra pasienter som ikke har fått denne behandlingen, men dette må verifisert ved målinger i et lite utvalg for å bestemme størrelsen på effekten før en beslutning om å inkludere eller ekskludere disse individene.

v. Pasienter med endring av diagnose i løpet av studieperioden vil bli ekskludert fra den endelige analysen.

vi. Etiske hensyn: Denne protokollen vil trenge godkjenning av Etikkkomiteen ved alle sykehus før oppstart av pasientrekruttering og tilgang til pasientdata ved disse sykehusene. Et signert skjema for informert samtykke vil bli innhentet fra hver deltaker.

b. Vurdering av pasientstatus i. Medisinsk status (HBI) og fenotype. Det vil ikke bli gjort forsøk på å endre pasientenes behandlinger.

ii. Psykososial selvrapporteringsspørreskjema: demografi, økonomisk status, SIBDQ, EQ-5D, SF-12, WPAI, SWLS, FACIT, COPE, FAD, BSI, GSI, FMI, MSPSS, PSS-4, LEQ.

iii. Målrettede resultater:

1. HBI, CRP, calprotectin, relevante avbildningsstudier (radiologi, endoskopi) biofysiske parametere som søvn fysisk aktivitet og puls.
2. Spesielle tester på alle eller utvalgte undergrupper av pasienter: immunregulering, telomerer, fMRI og mikrobiota.

3. Biofysiske parametere som søvn fysisk aktivitet og puls vil bli overvåket hos 30 pasienter ved å bruke kommersielt tilgjengelige smartklokker.

   c. Psykososiale intervensjoner i. Prøvestørrelsesberegningen er basert på α = 0,05, kraft = 0,8, SD = 14 (data fra vår nåværende forskning) for å oppnå en 6-punktsendring i SIBDQ (det primære endepunktet). Dermed vil kohorten bestå av 172 pasienter datarandomisert til to grupper; 86 pasienter med mindfulness-basert stressreduksjon, og 86 ventelistekontroller som skal inn i intervensjonsfasen etter 3 måneder. For å tillate en forventet frafallsrate på 15 %, kan det hende at disse rekrutteringstallene må økes til 200 pasienter. Det skal rekrutteres like mange kvinner og menn ved hvert sykehus.

   ii. Gruppen som mottar mindfulness-basert stressreduksjon ved inntreden i studien vil ha 7 sekvensielle økter i løpet av 3 måneder, og senere ha en boosterøkt i måned 5. Denne gruppen vil ha 4 tidspunkt for vurdering (se tabell nedenfor).

   iii. Kontrollpasienter på venteliste vil ikke få noen intervensjon ved starten av studien og vil i stedet bli kontaktet av studiepersonell 7 ganger for å ta vare på pasienten for å kontrollere de 7 øktene utført i intervensjonsgruppen. Etter tre måneder vil de bli tilbudt mindfulness-basert stressreduksjon som 8 sekvensielle økter. Begrunnelsen for venteliste er for å sikre at det vil være en kontrollgruppe som parallelt de første 3 månedene med intervensjonsbehandling hos pasientene som får terapien fra starten av. Kontrollgruppen vil ha samme tidspunkt for datavurdering som intervensjonsgruppen.

   iv. Alle intervensjoner vil være individuelle økter. v. Pasienter vil få tilgang via internettapper som Skype. vi. Mindfulness-basert stressreduksjon skal gis av spesialutdannede terapeuter: Dette er sosialarbeidere (PhD- eller masterkandidatnivå), som har gjennomgått et treningsprogram gitt av relevante forskere av denne protokollen (inkludert klinikere) samt inviterte eksterne psykologer og psykiatere med spesialisering på dette feltet.

   vii. Psykososiale, medisinske og biologiske data vil bli samlet inn ved målepunktene T1, T2, T3 og T4 (se tabell) hos alle pasienter. fMRI (utføres ved Soroka Medical Center, uten bruk av kontrast) og mikrobiotastudier (avføringsprøver) vil bli utført på en undergruppe av pasienter.

   d. Helsekostnader i. Direkte kostnader: innleggelser på sykehus, kirurgi, konsultasjoner (primærleger, spesialister, kostholdseksperter, sosiale tjenester) undersøkelser og medisiner, reisekostnader til medisinske fasiliteter.

   ii. Indirekte kostnader: tapte arbeidsdager, tapt produktivitet, uførebetalinger, reisekostnader og utgifter til eskorte.

   e. Immunreguleringsstudier, glukokortikoidresistens i lymfocytter, telomerer i. Blodprøvetaking (se hendelsestabell nedenfor) vil bli utført på samtykkende pasienter med Crohns sykdom før og etter Mindfulness-basert stressreduksjon ved 3 tidspunkter, samt i alders- og kjønnsmatchede samtykkende friske frivillige kontroller (samtykkede pasienter uten inflammatoriske sykdommer ved gastroenterologisk avdeling ved Soroka medisinske senter for screening av endoskopier) på ett tidspunkt.

   ii. Blod vil bli tatt immunologiske og telomere studier.

1. Immunologi: Blod tas to ganger fra 60 Crohns sykdom og fra 60 kontroller for isolering av serum og perifert blod mononukleære cellealikvoter ved registrering og etter Mindfulness-basert stressreduksjon (forutsatt at disse pasientene går inn i en remisjonsfase). Serummål vil inkludere plasma C-reaktivt protein (CRP), ACTH, CBG og kjønnshormoner. Tilsvarende vil mononukleære celler i perifert blod gjennomgå funksjonell immunfenotyping av sykdomsimpliserte T-celler og B-celleundergrupper og vurderinger av deres glukokortikoidresistens. Glukokortikoid-signaleksperimenter vil bli utført i rensede pro-inflammatoriske lymfocytter som er funnet å vise glukokortikoidresistens. Resultatene vil bli korrelert med alle andre tiltak i dette forslaget. Kontroller for disse testene vil bli matchet friske frivillige. De samme testene vil bli utført i kontrollene.

2. Telomerstudier hos 30 pasienter med Crohns sykdom og 30 kontroller: ved TeloTAGGG™ Telomere Length Assay (Merck). To blodprøver vil være nødvendig (se tabellen over hendelser nedenfor) f. Avføringstesting - avføringsprøver vil bli samlet ved T1 og T2 i. Calprotectin vil bli målt i avføringen ved T1 og T2. ii. Mikrobiotastudie vil bli utført på 30 intervensjonspasienter og 30 kontrollpasienter.

g. fMRI - En hjerne-MR uten kontrast vil bli utført på 30 intervensjons- og 30 kontrollpasienter ved T1 og T2