Snížení stresu založeného na všímavosti u pacientů s Crohnovou chorobou

1. Celkové cíle:

   1. Primární výsledek: Pomocí tří dotazníků určit, zda snížení stresu založeného na všímavosti povede k lepší kvalitě života související se zdravím:

      • SIBDQ specifický pro Crohnovu chorobu (krátký dotazník pro zánětlivé onemocnění střev, s průměrným skóre a 4 subškálami: střevní, systémová, sociální, emocionální)

      • SF-12 (MOS Short-Form-12), který je odvozen od generického SF-36 použitého v našem předchozím výzkumu (SF-36 měří souhrnné skóre fyzického zdraví složené z fyzického fungování, fyzické role, tělesné bolesti a celkového zdraví, a souhrnné skóre duševního zdraví složené z vitality, role-emocionální, sociální fungování a duševní zdraví).
      • EQ-5D (dotazník EuroQol, pro výpočet užitkových vah)
   2. Sekundární výsledky: zlepšení všímavosti (FMI, Freiburg Mindfulness Inventory); redukce stresu, úzkosti a deprese (BSI – Brief Symptom Inventory, GSI – General Severity Index zátěžové měření, MSPSS – Multidimenzionální škála vnímané sociální podpory, PSS-4 Perceived Stress Scale, LEQ – dotazník životních událostí); lepší spokojenost se životem (SWLS, Satisfaction with Life Scale); vylepšená funkce rodiny (FAD, Family Assessment Device); snížení bolesti (HBI, Harvey-Bradshawův index aktivity Crohnovy choroby); menší únava (FACIT Fatigue Scale); lepší zvládání nemoci (COPE: Brief Cope Inventory – Brief Coping Operations Preference Enquiry); lepší výkon v práci (WPAI, Work Productivity and Activity Impairment) a odhad nákladů. Významné změny ve skóre těchto dotazníků, založené na naší současné práci srovnávající remisi P-HBI oproti aktivní nemoci, jsou následující (všechny jsou uvedeny v bodech, kromě WPAI je procento): SIBDQ 6, SWLS 5, FAD 0,15, COPE dysfunkční 2,5, COPE zaměřené na emoce 0,7, COPE zaměřené na problém 0,6, WPAI čas zmeškaný 14, WPAI procento zhoršení 29, WPAI pracovní porucha 28, WPAI porucha aktivity 30, GSI 0,6, BSI úzkost 0,6, BSI deprese 0,6. V našem předchozím výzkumu jsme nepoužili SF-12, EQ-5D, MSPSS, PSS-4 a FACIT Fatigue Scale a podíváme se na zprávy v literatuře a naše nově získaná data, abychom určili významná zlepšení.
   3. Před a na konci každého intervenčního sezení bude provedeno krátké hodnocení pacientových subjektivních jednotek úzkosti (SUDS), jak uvádí Wolpe, Joseph (1969), The Practice of Behavior Therapy, New York: Pergamon Press, a 4 otázky Short-Form Perceived Stress Scale, podle Warttig et al, J Health Psychology 2013;18:1617-28.
   4. Korelace psychologických měření s demografií, ekonomickým stavem, HBI, imunitní regulace, zkrácení telomer, fMRI data, změny ve složení mikrobioty. Změna biofyzikálních parametrů, jako je fyzická aktivita ve spánku a tepová frekvence.
   5. Prospektivním sledováním využití zdrojů a nepřímých nákladů určit, zda je intervence nákladově úsporná nebo nákladově efektivní.
   6. Chcete-li zjistit, zda lze intervenci účinně poskytnout pomocí telemedicíny se Skype nebo alternativním softwarem.
   7. Zkoumat přijatelnost intervence ze strany pacienta, včetně míry náboru a předčasného ukončení, a míru dodržování domácí praxe vyučovaného opatření na snížení stresu.

2. Očekávané výsledky

   1. Snížený HBI, zlepšení všech psychologických opatření včetně kvality života a spokojenosti se životem, méně stresu, méně únavy, více používání adaptivních copingových strategií, bez zřetelného zlepšení v kontrolní skupině. Zlepšení biofyzikálních parametrů, jako je fyzická aktivita ve spánku a tepová frekvence.
   2. Výzkum určí nejlepší formu poskytování intervenční terapie a zda je nákladově úsporná nebo nákladově efektivní.
   3. Potvrzení spolehlivosti měření modifikace imunitních regulačních mechanismů a délky telomer, tloušťky šedé hmoty a složení mikrobioty.
   4. Rezistence na glukokortikoidy a související laboratorní stanovení na leukocytech pacientů přispějí k pochopení biologických mechanismů spojených se stresem indukovanou patogenní autoimunitou u pacientů v závislosti na pohlaví. To přispěje k našemu pochopení biologických mechanismů spojených se stresem u Crohnovy choroby.

3. Pracovní plán a metodika

   A. Nábor pacientů i. Pacienti: 200 pacientů léčených ve všech zúčastněných nemocnicích (Soroka Medical Center, Rambam Health Campus, Sheba Medical Center, Rabin Medical Center, Shaare Zedek Medical Center), které všechny mají elektronické záznamy o velkých kohortách pacientů s Crohnovou chorobou a prostřednictvím reklamy prostřednictvím skupin a institucí na podporu pacientů po schválení. Nábor pacientů bude nabízen ve všech nemocnicích. Přednost budou dáni pacienti, kteří se účastnili předchozí studie IIRN a nyní se účastní nových studií IIRN navržených jinými nemocnicemi, a pacienti ve vyšších rizikových skupinách (chudší muži, ženské pohlaví atd.).

iv. Pacienti na fixní dávce kortikosteroidů a ti, kteří byli léčeni kortikosteroidy v posledních 6 měsících, budou představovat zvláštní podskupinu, u které se laboratorní studie rezistence na kortizol a glukokortikoidy mohou významně lišit od pacientů, kteří tuto léčbu neužívají, ale bude to muset být ověřeno měřením na malém vzorku, aby se určila velikost účinku před rozhodnutím o zařazení nebo vyloučení těchto jedinců.

v. Pacienti se změnou diagnózy v průběhu sledovaného období budou z konečné analýzy vyřazeni.

vi. Etická hlediska: Tento protokol bude vyžadovat schválení Etické komise ve všech nemocnicích před zahájením náboru pacientů a přístupu k údajům o pacientech v těchto nemocnicích. Od každého účastníka obdrží podepsaný informovaný souhlas.

b. Hodnocení stavu pacienta i. Zdravotní stav (HBI) a fenotyp. Nebude učiněn žádný pokus o úpravu léčby pacientů.

ii. Psycho-sociální self-report dotazníky: demografie, ekonomický status, SIBDQ, EQ-5D, SF-12, WPAI, SWLS, FACIT, COPE, FAD, BSI, GSI, FMI, MSPSS, PSS-4, LEQ.

iii. Cílové výsledky:

1. HBI, CRP, kalprotektin, relevantní zobrazovací studie (radiologie, endoskopie), biofyzikální parametry jako spánková fyzická aktivita a tepová frekvence.
2. Speciální testy na všech nebo vybraných podskupinách pacientů: imunitní regulace, telomery, fMRI a mikrobiota.

3. Biofyzikální parametry jako spánková fyzická aktivita a tepová frekvence budou sledovány u 30 pacientů pomocí komerčně dostupných chytrých hodinek.

   C. Psychosociální intervence I. Výpočet velikosti vzorku je založen na α = 0,05, mocnina = 0,8, SD = 14 (údaje z našeho současného výzkumu), aby bylo dosaženo 6bodové změny v SIBDQ (primární koncový bod). Kohorta se tedy bude skládat ze 172 pacientů počítačově randomizovaných do dvou skupin; 86 pacientů se snížením stresu založeného na všímavosti a 86 kontrol na čekací listině, které vstoupí do intervenční fáze po 3 měsících. Aby bylo možné dosáhnout 15% očekávané míry předčasného ukončení, může být nutné tento počet náborů zvýšit na 200 pacientů. V každé nemocnici bude přijat stejný počet žen a mužů.

   ii. Skupina, která při vstupu do studie obdrží snížení stresu založeného na všímavosti, bude mít 7 po sobě jdoucích sezení během 3 měsíců a později bude mít posilovací sezení v 5. měsíci. Tato skupina bude mít 4 časové body pro hodnocení (viz tabulka níže).

   iii. Kontrolní pacienti na čekací listině nedostanou na začátku studie žádnou intervenci a místo toho budou 7krát kontaktováni personálem studie, aby se postarali o pacienta za účelem kontroly 7 sezení provedených v intervenční skupině. Po třech měsících jim bude nabídnuto snížení stresu založené na všímavosti v 8 po sobě jdoucích sezeních. Důvodem pro zařazení na čekací listinu je zajistit, že bude existovat kontrolní skupina, která bude souběžně s prvními 3 měsíci intervenční terapie u pacientů, kteří dostávají terapii od začátku. Kontrolní skupina bude mít stejné časové body pro vyhodnocení dat jako intervenční skupina.

   iv. Všechny intervence budou probíhat individuálně. v. Pacienti budou přístupní prostřednictvím internetových aplikací, jako je Skype. vi. Snížení stresu založeného na všímavosti mají poskytovat speciálně vyškolení terapeuti: Jedná se o sociální pracovníky (na úrovni kandidátů na PhD nebo magisterské studium), kteří prošli programem školení poskytovaným příslušnými výzkumníky tohoto protokolu (včetně klinických lékařů) a také pozvanými externími psychology. a psychiatry se specializací v tomto oboru.

   vii. V měřicích bodech T1, T2, T3 a T4 (viz tabulka) budou u všech pacientů shromažďována psychosociální, zdravotní a biologická data. fMRI (provede se v Soroka Medical Center, bez použití kontrastu) a studie mikrobioty (vzorky stolice) budou provedeny na podskupině pacientů.

   d. Náklady na zdravotní péči I. Přímé náklady: vstupy do nemocnice, operace, konzultace (lékaři primární péče, specialisté, dietologové, sociální služby), vyšetření a léky, cestovní náklady do zdravotnických zařízení.

   ii. Nepřímé náklady: ztracené pracovní dny, ztráta produktivity, platby za invaliditu, cestovní náklady a výdaje na doprovod.

   E. Studie imunitní regulace, rezistence na glukokortikoidy v lymfocytech, telomery i. Odběry krve (viz Tabulka událostí níže) budou provedeny u souhlasných pacientů s Crohnovou chorobou před a po snížení stresu založeného na všímavosti ve 3 časových bodech, stejně jako u souhlasných zdravých dobrovolníků (souhlasí pacienti bez zánětlivá onemocnění navštěvující gastroenterologické oddělení v Soroka Medical Center pro screeningové endoskopie) v jednom čase.

   ii. Krev bude odebrána imunologické a telomerové studie.

1. Imunologie: Krev se odebírá dvakrát od 60 Crohnovy choroby a od 60 kontrol pro izolaci alikvotů mononukleárních buněk séra a periferní krve při zařazení a po snížení stresu založeného na všímavosti (za předpokladu, že tito pacienti vstoupí do fáze remise). Sérová měření budou zahrnovat plazmatický C-reaktivní protein (CRP), ACTH, CBG a pohlavní hormony. Podobně mononukleární buňky periferní krve podstoupí funkční imunitní fenotypování podskupin T lymfocytů a B lymfocytů implikovaných s onemocněním a hodnocení jejich rezistence na glukokortikoidy. Experimenty se signalizací glukokortikoidů budou provedeny na purifikovaných podskupinách prozánětlivých lymfocytů, u kterých bylo zjištěno, že vykazují rezistenci na glukokortikoidy. Výsledky budou korelovány se všemi ostatními opatřeními v tomto návrhu. Kontroly pro tyto testy budou odpovídat zdravým dobrovolníkům. Stejné testy budou provedeny u kontrol.

2. Telomerové studie u 30 pacientů s Crohnovou chorobou a 30 kontrol: pomocí TeloTAGGG™ Telomere Length Assay (Merck). Budou zapotřebí dva vzorky krve (viz tabulka událostí níže). Testování stolice - vzorky stolice budou odebrány v T1 a T2 i. Kalprotektin bude měřen ve stolici v T1 a T2. ii. Studie mikrobioty bude provedena na 30 intervenčních pacientech a 30 kontrolních pacientech.

G. fMRI - Nekontrastní MRI mozku bude provedeno u 30 intervenovaných a 30 kontrolních pacientů v T1 a T2