Effekten av kompletta avtagbara protesrehabiliteringar utförda av ett innovativt DDTENS-protokoll, på kvaliteten på tuggfunktionen och hanteringen av helt tandlösa patienter (DD-TENS)

EPIDEMIOLOGI Total tandlossning definieras av den totala frånvaron av tänder. Det kan vara uni- eller bimaxillärt och representerar ett djupt fysiskt, psykiskt och socialt handikapp som påverkar 5 miljoner människor i Frankrike. Trots framsteg i profylax ökar antalet patienter med total tandlossning ständigt.

Det finns flera förklaringar till detta fenomen i Frankrike:

• Ökning av medellivslängden Enligt INSEE kommer medellivslängden i Frankrike att öka från 75,2 år till 89,5 år för män och från 82,7 till 93 år för kvinnor mellan 2000 och 2050.
• Social osäkerhet Social osäkerhet är ett samhällsproblem som förklarar förseningen eller bristen på tandvård, vilket leder till en högre grad av total tandvård bland de mest missgynnade samhällsklasspopulationerna. Livsstilsbeteenden som rökning och alkoholkonsumtion förvärrar denna situation.
• Befolkningens åldrande Ankomsten av babyboomers i åldersgruppen 60+ och den ökade medellivslängden förklarar det oundvikliga åldrandet av befolkningen (3). Personer över 60 år förväntas representera 1/3 av befolkningen 2050, medan de 2005 bara representerade 1/5.

Detta åldrande är ofta förknippat med en förändring i fysiska och intellektuella förmågor. Det relativa välbefinnandet för 60-75-åringar ger gradvis vika för skröplighet. Utmaningen är att ta hand om allt äldre tandlösa patienter. Det är därför viktigt att utveckla protesrehabiliteringsmetoder för att förbättra patientkomforten.

Att anta en anpassad behandling genom att begränsa antalet möten med bibehållen optimal vårdkvalitet är ett av målen med vårt projekt.

PROBLEMATIK MED TOTAL EDENTULISM Hos den helt tandlöse patienten förändras vissa fysiologiska funktioner (tuggning, sväljning, smak, fonation). Det vanligaste klagomålet hos tandlösa patienter som rehabiliteras med konventionella kompletta avtagbara proteser (CRP) är minskningen av tuggkapaciteten. Tuggningsförmågan hos tandlösa patienter motsvarar 1/6 av tandpatienter, för att inte tala om förändringarna i ätbeteende med vissa livsmedel som är förbjudna från det dagliga livet.

Denna observation har medicinska återverkningar (näringsbrister, förändrat ätbeteende, risk för felriktning, etc.) och en skadlig psykologisk och social påverkan.

STATUS PÅ PROBLEMET Tuggförmåga kan förstås av formen på tuggcykeln, genom bettkraft eller genom tuggeffektivitet. Studier har bekräftat att konventionell CRP inte återställer optimal och effektiv tuggfunktion, på grund av bristande precision i tillverkningen av protesen och den empiriska fasen av ocklusal balansering. Tand-tandkontakterna, som styrs av tandprotesens montering, har faktiskt en stor inverkan på det obligatoriska systemets funktion.

Dessa funktionella brister kan leda till en förlust av fysisk och psykologisk autonomi, porten till iatrogent beroende hos äldre på våra sjukhus.

Hur förbättrar man tuggeffektiviteten hos den helt tandlöse patienten? Placeringen av implantat kan vara ett alternativ för att avhjälpa problemet med CRP-retention, men implantatlösningen är inte alltid genomförbar.

Hur förbättrar man tuggeffektiviteten hos den helt tandlöse patienten utan hjälp av implantat? Den protetiska jämvikten hos en osteo-muco-portalprotes utan implantat är intimt kopplad till vävnadsjämvikten och den neuro-muskulo-artikulära jämvikten. Omvänt leder en instabil protes till vävnadsskador och ledbesvär.

Protesens stabilitet är kopplad till den ocklusala balansen, balansen mellan dento-dentala kontakterna mellan de två bågarna. Behandlingens komplexitet ligger i bestämningen av inter-bågsförhållandet eller maxillo-mandibularförhållandet (MMR), i vertikala och horisontella riktningar. I den helt tandlöse patienten har vi faktiskt inga referenspunkter. De enda användbara determinanterna är käklederna (TMJ).

Hittills består den konventionella terapin eller guldstandardtekniken som används för rehabilitering av den helt tandlöse patienten i att återskapa en "protetisk substitutionsnormalitet" genom att registrera maxillo-käkförhållandet, genom att placera underkäken i en reproducerbar position: positionen centrerad relation. Definitionen av National College of Occlusodontics 2001 säger oss att den motsvarar "den kondylära referenssituationen som motsvarar en hög, samtidig kondylo-disco-temporal coaptation erhållen genom icke-tvingad kontroll. Den är reproducerbar i en given tid och för en given kroppsställning och inspelningsbar från en underkäksrotationsrörelse". Problemet är att TMJ sällan är frisk vilket resulterar i en mer eller mindre empirisk och operatörsberoende mandibularposition. Fel vid registrering av underkäkens position resulterar i en förlust av noggrannhet och ett ökat antal justeringssessioner.

År 2020 syftar användningen av digitala verktyg till att optimera och förbättra registreringen av användbar klinisk data, design och tillverkning av ett hållbart CRP. För närvarande finns ingen konsensus men 2 paradigm samexisterar: den partiella användningen av det digitala verktyget, som skiljer de konventionella stegen och användningen av protokoll byggda helt kring det digitala verktyget. Dessa protokoll har dykt upp sekundärt och föreslår kompletta system i 2 eller 4 sessioner.

Computer Aided Design and Manufacturing (CADCAM) system som används för rehabilitering av den helt tandlöse patienten kallas Digital Denture Protocol. Även om CAD/CAM är ett digitalt verktyg som har använts i många år inom tandvården för dentata patienten, är Digital Denture-systemet för närvarande inte särskilt utbrett. Detta system säkerställer en bättre anpassning av de kompletta avtagbara proteserna, tack vare den typ av tillverkning av proteserna genom bearbetning, och en tidsbesparing under realiseringen av proteserna.

Sammantaget finns det fortfarande problemet med precisionen i inspelningen av maxillo-mandibularförhållandet, vilket kan leda till ett antal ytterligare justeringar.

Från dessa kliniska fynd föddes de två frågorna i detta projekt:

1. Hur kan man förbättra registreringen av maxillomandibulär relation och noggrannheten av ocklusal balans?
2. Hur minskar man antalet omställningssessioner? I slutändan skulle svaret på dessa problem påverka kvaliteten på tuggfunktionen och följaktligen livskvaliteten för den helt tandlöse personen.

INNOVATION Idén med DDTENS-protokollet kom från reflektionen över dentata patienten med kranio-mandibular dysfunktioner. Faktum är att ett transkutant elektriskt neurostimuleringssystem (TENS®) används i detta kliniska fall, vilket möjliggör muskelavslappning och optimering av dento-dentala kontakter och därmed återbalansering av bilaterala muskelkrafter.

Innovationen består i att skapa ett innovativt protokoll som kombinerar 2 befintliga system: Digital Denture-systemet och ett neuromuskulärt och elektromyografiskt tillvägagångssätt, via det transkutana elektriska neurostimuleringssystemet (TENS®), för att förbättra registreringen och balansen av dento-dentala kontakter i CRP.

HYPOTES

1. Icke-operatör beroende på maxillo-mandibular relationsinspelning med en neuro-muskulo-artikulär referens.
2. Minskning av antalet sessioner för justering av protesen.
3. Optimering av protesbehandling av tandlösa patienter.
4. Förbättring av den ocklusala balansen och därmed kvaliteten på tuggfunktionen hos tandlösa patienter (förbättring av tuggning, av ätbeteenden (påverkan på näring, matsmältning etc.), vilket gör det möjligt att fördröja våra patienters inträde i sfären av beroende.

MÅL

• Jämför, inom ramen för en randomiserad kontrollerad pilotstudie, aktiviteten och balansen i tuggmusklerna vid 1 månad (T1) efter att ha använt proteserna, mätt med ett digitalt system som kombinerar elektronisk registrering av mandibularrörelser och ytelektromyografi (K7 Evaluation System®) ), mellan en experimentgrupp som drar nytta av en CRP enligt DDTENS-protokollet och 2 referensgrupper: den första gruppen som drar nytta av utförandet av en CRP genom den konventionella proceduren och den andra av den digitala tandprotesen, i bimaxillära totala tandlösa patienter
• Jämför mellan de 3 grupperna antalet sessioner som krävs för att få en färdig protes (proteser anses vara färdigställda när proteserna som bärs av patienten är ocklusalt balanserade och inte orsakar någon slemhinneskada).
• Jämför patienters livskvalitet med deras PRC (bedömning av tuggkraft, ätbeteende, etc.), mellan de 3 grupperna, efter 1 månad och 4 månader efter att ha använt proteserna.
• Jämför, mellan de 3 grupperna, tuggmusklernas aktivitet och balans när proteserna sätts in i munnen (T0) och vid 4 månader (T4) av proteserna.

METODOLOGI Studiens design är en randomiserad, öppen, kontrollerad pilotstudie med blindad granskareutvärdering som jämför 3 parallella grupper (2 kontrollgrupp och 1 experimentgrupp).

Antalet ämnen som ska ingå är 30. Randomiseringen kommer att centraliseras (Ennov clinical software) och stratifieras genom minimering på kön och ålder (60-69 och 70-75 år).

Tuggmuskelns aktivitet och balans mäts av ett digitalt system som kombinerar elektronisk registrering av underkäksrörelser och ytelektromyografisystem (K7 Evaluation System®)

• Mätning av muskelaktivitet = mätningar kommer att göras för alla muskler i vila med och utan proteser.
• Muskelbalansanalys = jämförelse av höger och vänster muskelaktivitet.
• Analys av kronologin för muskelkontraktion till höger och vänster = muskelkontraktionssymmetri

Antalet sessioner som krävs för att få en färdig protes registrerad för varje patient är listad.

Patienternas livskvalitet bedöms med hjälp av ett specifikt munhälsomätningsformulär (GOHAI). GOHAI innehåller 12 föremål med 3 underdimensioner (funktionell, psykosocial och smärta/obehag).

För varje bedömning (inkluderingsbesök, 1-månaders besök efter avslutad och 4 månader efter avslutad besök) kommer de 3 underdimensionerna att analyseras.

Patienten ska svara på de 12 frågorna med "Aldrig", "Sällan", "Ibland", "Ofta" eller "Alltid" (endast ett svar möjligt). Varje svar får poäng från 5 till 1 i denna ordning, förutom frågorna 3, 5 och 7 där värdena är omvända. Den sammanlagda poängen varierar från 12 till 60. Ju högre poäng, desto bättre oral livskvalitet. Den erhållna poängen delas in i tre kategorier:

12< <50: dålig oral livskvalitet 51< <56: genomsnittlig oral livskvalitet 57< <60: god oral livskvalitet

FÖRVÄNTADE FÖRDELAR OCH RISKER

De förväntade fördelarna för patienter i TENS-experimentgruppen är:

• Optimering av maxillomandibular relationsregistrering
• Optimering av ocklusal balans och tuggfunktioner (dentala och muskulära)
• Optimering av integrationstiden för proteser i munnen
• Förbättring av ätbeteenden och livskvalitet för tandlösa patienter
• Tidsbesparing vid protesbehandling av tandlös patient

De förväntade riskerna är:

• Muskeltrötthet under TENS-sessioner om appliceringstiden är längre än 60 minuter.
• Antal justeringssessioner motsvarande det nuvarande Digital Denture-protokollet.

FÖRVÄNTADE RESULTAT OCH PERSPEKTIV Dessa resultat skulle möjliggöra validering av ett nytt guldstandardprotokoll för rehabilitering av tandlös patient, vilket leder till en modifiering av klinisk praxis.

Perspektiv: Denna studie skulle kunna tjäna som grund för en multicenterstudie mellan CHU såväl som skapandet och tillhandahållandet av en databas (kohort) för procedurer för artificiell intelligens.