Vliv kompletní rehabilitace snímatelné protetiky prováděné inovativním protokolem DDTENS na kvalitu žvýkací funkce a léčbu zcela bezzubých pacientů (DD-TENS)

EPIDEMIOLOGIE Totální edentulismus je definován úplnou absencí zubů. Může být uni nebo bimaxilární a představuje hluboký fyzický, psychický a sociální handicap, který postihuje 5 milionů lidí ve Francii. Navzdory pokroku v profylaxi se počet pacientů s totálním edentulismem neustále zvyšuje.

Ve Francii existuje několik vysvětlení tohoto jevu:

• Prodloužení střední délky života Podle INSEE se střední délka života ve Francii v letech 2000 až 2050 prodlouží ze 75,2 let na 89,5 let u mužů a z 82,7 na 93 let u žen.
• Sociální prekarita Sociální prekarita je společenský problém, který vysvětluje zpoždění nebo nedostatek zubní péče, což vede k vyšší míře úplného edentulismu mezi nejvíce znevýhodněnou populací sociální třídy. Životní styl chování, jako je kouření a konzumace alkoholu, tuto situaci zhoršuje.
• Stárnutí populace Příchod silných populačních ročníků ve věkové skupině 60+ a prodlužování střední délky života vysvětlují nevyhnutelné stárnutí populace (3). Očekává se, že lidé ve věku nad 60 let budou v roce 2050 tvořit 1/3 populace, zatímco v roce 2005 představovali pouze 1/5.

Toto stárnutí je často spojeno se změnou fyzických a intelektuálních schopností. Relativní blaho 60-75 let postupně ustupuje křehkosti. Výzvou je péče o stále starší bezzubé pacienty. Je proto nezbytné vyvinout protetické rehabilitační postupy pro zlepšení pohodlí pacienta.

Přijetí přizpůsobené léčby omezením počtu návštěv při zachování optimální kvality péče je jedním z cílů našeho projektu.

PROBLEMATIKA TOTÁLNÍHO EDENTULIMU U totálně bezzubého pacienta jsou změněny některé fyziologické funkce (žvýkání, polykání, chuť, fonace). Nejčastější stížností bezzubých pacientů rehabilitovaných konvenční kompletní snímatelnou protézou (CRP) je snížení žvýkací kapacity. Žvýkací schopnost bezzubých pacientů je ekvivalentní 1/6 zubatých pacientů, nemluvě o změnách stravovacího chování s určitými potravinami zakázanými v každodenním životě.

Toto pozorování má lékařské důsledky (nutriční nedostatky, změna stravovacího chování, riziko nesprávného orientování atd.) a škodlivý psychologický a sociální dopad.

STAV PROBLÉMU Žvýkací schopnost lze chápat podle tvaru žvýkacího cyklu, síly kousnutí nebo účinnosti žvýkání. Studie potvrdily, že konvenční CRP neobnovuje optimální a účinnou žvýkací funkci kvůli nedostatečné přesnosti při výrobě protézy a empirické fázi okluzního vyvažování. Dento-dentální kontakty, řízené protetickým upevněním zubů, mají skutečně velký vliv na fungování mandukačního systému.

Tyto funkční nedostatky mohou vést ke ztrátě fyzické a psychické autonomie, vstupní brány k iatrogenní závislosti seniorů v našich nemocnicích.

Jak zlepšit účinnost žvýkání u zcela bezzubého pacienta? Umístění implantátů může být alternativou k nápravě problému retence CRP, ale řešení implantátu není vždy proveditelné.

Jak zlepšit účinnost žvýkání u zcela bezzubého pacienta bez pomoci implantátů? Protetická rovnováha osteo-mukoportální protézy bez implantátů je úzce spojena s tkáňovou rovnováhou a neuro-muskulo-artikulární rovnováhou. Naopak nestabilní protéza vede k poškození tkáně a poruchám kloubů.

Stabilita protézy je spojena s okluzní rovnováhou, rovnováhou dento-dentálních kontaktů mezi dvěma oblouky. Náročnost léčby spočívá ve stanovení meziklenebního vztahu neboli maxillo-mandibulárního vztahu (MMR), a to ve vertikálním i horizontálním směru. Ve skutečnosti u zcela bezzubého pacienta nemáme žádné referenční body. Jedinými použitelnými determinanty jsou temporomandibulární klouby (TMJ).

Doposud běžná terapie nebo technika zlatého standardu používaná pro rehabilitaci zcela bezzubého pacienta spočívá v obnovení „normality protetické substituce“ zaznamenáváním maxillo-mandibulárního vztahu tím, že se dolní čelist umístí do reprodukovatelné polohy: do polohy vycentrované. vztah. Definice National College of Occlusodontics z roku 2001 nám říká, že odpovídá „kondylární referenční situaci odpovídající vysoké, současné kondylo-disco-temporální koaptaci získané nenucenou kontrolou. Je reprodukovatelný v daném čase a pro dané držení těla a lze jej zaznamenat z rotačního pohybu dolní čelisti“. Problém je v tom, že TMK je zřídkakdy zdravá, což vede k víceméně empirické a na operátorovi závislé pozici mandibuly. Chyby v zaznamenávání polohy dolní čelisti mají za následek ztrátu přesnosti a zvýšený počet seřizovacích relací.

V roce 2020 je cílem používání digitálních nástrojů optimalizovat a zlepšit zaznamenávání užitečných klinických dat, návrh a výrobu udržitelného CRP. V současnosti neexistuje konsenzus, ale koexistují 2 paradigmata: částečné použití digitálního nástroje, který překračuje konvenční kroky, a použití protokolů postavených výhradně kolem digitálního nástroje. Tyto protokoly se objevily sekundárně a navrhují kompletní systémy ve 2 nebo 4 relacích.

Systémy CADCAM (Computer Aided Design and Manufacturing) používané při rehabilitaci zcela bezzubého pacienta se nazývají protokoly digitálních zubních protéz. Přestože je CAD/CAM digitální nástroj, který se již řadu let používá ve stomatologii pro zubního pacienta, systém Digital Denture není v současnosti příliš rozšířený. Tento systém zajišťuje lepší přizpůsobení kompletních snímatelných protéz díky typu výroby protéz obráběním a úsporu času při realizaci protéz.

Celkově vzato stále přetrvává problém s přesností záznamu maxillo-mandibulárního vztahu, který může vést k řadě dalších sezení.

Z těchto klinických nálezů se zrodila dvě témata tohoto projektu:

1. Jak zlepšit registraci maxilomandibulárního vztahu a přesnost okluzní rovnováhy?
2. Jak snížit počet úprav? V konečném důsledku by odpověď na tyto problémy ovlivnila kvalitu žvýkací funkce a následně i kvalitu života totálně bezzubého člověka.

INOVACE Myšlenka protokolu DDTENS vzešla z úvahy o zubním pacientovi s kranio-mandibulární dysfunkcí. V tomto klinickém případě je skutečně použit transkutánní elektrický neurostimulační systém (TENS®), který umožňuje svalovou relaxaci a optimalizaci dento-dentálních kontaktů a tím i opětovné vyvážení bilaterálních svalových sil.

Inovace spočívá ve vytvoření inovativního protokolu kombinujícího 2 stávající systémy: systém digitální zubní protézy a neuromuskulární a elektromyografický přístup prostřednictvím transkutánního elektrického neurostimulačního systému (TENS®), aby se zlepšila registrace a rovnováha dento-dentálních kontaktů v CRP.

HYPOTÉZA

1. Non-operátor v závislosti na maxillo-mandibulárním vztahu záznam s neuro-muskulo-artikulární reference.
2. Snížení počtu sezení pro úpravu protézy.
3. Optimalizace protetického ošetření bezzubých pacientů.
4. Zlepšení okluzní rovnováhy a tím i kvality žvýkací funkce bezzubých pacientů (zlepšení žvýkání, stravovacích návyků (vliv na výživu, trávení atd.), což umožňuje oddálit vstup našich pacientů do sféry závislost.

CÍLE

• Porovnejte v rámci randomizované kontrolované pilotní studie aktivitu a rovnováhu žvýkacích svalů po 1 měsíci (T1) nošení protéz, měřenou digitálním systémem kombinující elektronický záznam pohybů dolní čelisti a povrchovou elektromyografii (K7 Evaluation System® ), mezi experimentální skupinou, která měla prospěch z CRP podle protokolu DDTENS, a 2 referenčními skupinami: první skupina, která měla prospěch z provedení CRP konvenčním postupem a druhá pomocí postupu digitální protézy, u bimaxilárních totálních bezzubých pacientů
• Porovnejte mezi 3 skupinami počet sezení nezbytných k získání hotové protézy (protézy se považují za dokončené, když jsou protézy nošené pacientem okluzně vyvážené a nezpůsobují žádné poškození sliznice).
• Porovnejte kvalitu života pacientů s jejich PRC (hodnocení žvýkací síly, chování při jídle atd.) mezi 3 skupinami po 1 měsíci a 4 měsících nošení protéz.
• Porovnejte mezi těmito 3 skupinami aktivitu a rovnováhu žvýkacích svalů při vkládání protéz do úst (T0) a ve 4 měsících (T4) nošení protéz.

METODIKA Design studie je randomizovaná, otevřená, kontrolovaná pilotní studie se zaslepeným hodnocením recenzenta srovnávajícím 3 paralelní skupiny (2 kontrolní skupiny a 1 experimentální skupina).

Počet zařazených předmětů je 30. Randomizace bude centralizovaná (klinický software Ennov) a stratifikována minimalizací podle pohlaví a věku (60-69 a 70-75 let).

Aktivita a rovnováha žvýkacích svalů jsou měřeny digitálním systémem, který kombinuje elektronický záznam pohybů dolní čelisti a povrchový elektromyografický systém (K7 Evaluation System®)

• Měření svalové aktivity = měření bude provedeno pro všechny svaly v klidu s protézou i bez ní.
• Rozbor svalové rovnováhy = srovnání aktivity pravého a levého svalu.
• Rozbor chronologie svalové kontrakce vpravo a vlevo = symetrie svalové kontrakce

Je uveden počet sezení potřebných k získání hotové protézy zaznamenaný u každého pacienta.

Kvalita života pacientů je hodnocena pomocí specifického dotazníku pro měření orálního zdraví (GOHAI). GOHAI zahrnuje 12 položek se 3 poddimenzemi (funkční, psychosociální a bolest/nepohodlí).

Pro každé hodnocení (návštěva začlenění, návštěva 1 měsíc po dokončení a návštěva 4 měsíce po dokončení) budou analyzovány 3 subdimenze.

Pacient musí na 12 otázek odpovědět „Nikdy“, „Zřídka“, „Někdy“, „Často“ nebo „Vždy“ (možná je pouze jedna odpověď). Každá odpověď je bodována od 5 do 1 v tomto pořadí, s výjimkou otázek 3, 5 a 7, kde jsou hodnoty obrácené. Související celkové skóre se pohybuje od 12 do 60. Čím vyšší skóre, tím lepší orální kvalita života. Získané skóre je rozděleno do tří kategorií:

12< <50: špatná orální kvalita života 51< <56: průměrná orální kvalita života 57< <60: dobrá orální kvalita života

OČEKÁVANÉ PŘÍNOSY A RIZIKA

Očekávané přínosy pro pacienty v experimentální skupině TENS jsou:

• Optimalizace registrace maxilomandibulárního vztahu
• Optimalizace okluzní rovnováhy a žvýkacích funkcí (dentálních a svalových)
• Optimalizace doby integrace protéz v ústech
• Zlepšení stravovacích návyků a kvality života bezzubých pacientů
• Úspora času při protetickém ošetření bezzubého pacienta

Očekávaná rizika jsou:

• Svalová únava během sezení TENS, pokud je doba aplikace delší než 60 minut.
• Počet úprav odpovídajících aktuálnímu protokolu Digital Denture.

OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY A PERSPEKTIVY Tyto výsledky by umožnily validaci nového zlatého standardního protokolu pro rehabilitaci bezzubého pacienta, což by vedlo k modifikaci klinických postupů.

Perspektivy : Tato studie by mohla sloužit jako základ pro multicentrickou studii mezi CHJ a také pro vytvoření a poskytnutí databáze (kohorty) pro postupy umělé inteligence.