Impact des réhabilitations prothétiques amovibles complètes réalisées par un protocole DDTENS innovant, sur la qualité de la fonction masticatoire et la prise en charge des patients totalement édentés (DD-TENS)

ÉPIDÉMIOLOGIE L'édentement total est défini par l'absence totale de dents. Elle peut être uni ou bimaxillaire et représente un handicap physique, psychique et social profond, touchant 5 millions de personnes en France. Malgré les progrès de la prophylaxie, le nombre de patients atteints d'édentement total ne cesse d'augmenter.

Il existe plusieurs explications à ce phénomène en France :

• Augmentation de l'espérance de vie Selon l'INSEE, l'espérance de vie en France passera de 75,2 ans à 89,5 ans pour les hommes et de 82,7 à 93 ans pour les femmes entre 2000 et 2050.
• La précarité sociale La précarité sociale est un problème de société qui explique le retard ou l'absence de soins dentaires, entraînant un taux plus élevé d'édentement total parmi les populations des classes sociales les plus défavorisées. Les habitudes de vie telles que le tabagisme et la consommation d'alcool aggravent cette situation.
• Vieillissement de la population L'arrivée des baby-boomers dans la tranche d'âge des 60 ans et plus et l'augmentation de l'espérance de vie expliquent le vieillissement inéluctable de la population (3). Les personnes âgées de plus de 60 ans devraient représenter 1/3 de la population en 2050, alors qu'en 2005 elles n'en représentaient que 1/5.

Ce vieillissement est souvent associé à une altération des facultés physiques et intellectuelles. Le bien-être relatif des 60-75 ans cède progressivement la place à la fragilité. L'enjeu est de prendre en charge des patients édentés de plus en plus âgés. Il est donc essentiel de développer les pratiques de réhabilitation prothétique pour améliorer le confort des patients.

Adopter une prise en charge adaptée en limitant le nombre de rendez-vous tout en maintenant une qualité de soins optimale est un des objectifs de notre projet.

PROBLEMATIQUE DE L'EDENTISME TOTAL Chez le patient totalement édenté, certaines fonctions physiologiques sont altérées (mastication, déglutition, goût, phonation). La plainte la plus fréquente des patients édentés réhabilités par Prothèse Amovible Complète (PRC) conventionnelle est la diminution de la capacité masticatoire. La capacité masticatoire des patients édentés équivaut à 1/6 des patients dentés, sans compter les changements de comportement alimentaire avec certains aliments bannis de la vie quotidienne.

Ce constat a des répercussions médicales (carences nutritionnelles, modification des comportements alimentaires, risque de déviation...) et un impact psychologique et social néfaste.

STATUT DU PROBLÈME La capacité de mastication peut être comprise par la forme du cycle de mastication, par la force de morsure ou par l'efficacité de la mastication. Des études ont confirmé que la CRP conventionnelle ne restaure pas une fonction masticatoire optimale et efficace, en raison d'un manque de précision dans la fabrication de la prothèse et de la phase empirique d'équilibrage occlusal. En effet, les contacts dento-dentaires, régis par le montage prothétique des dents, ont un impact majeur sur le fonctionnement de l'appareil manducateur.

Ces déficiences fonctionnelles peuvent entraîner une perte d'autonomie physique et psychologique, porte d'entrée de la dépendance iatrogène des personnes âgées dans nos hôpitaux.

Comment améliorer l'efficacité masticatoire chez le patient totalement édenté ? La pose d'implants peut être une alternative pour remédier au problème de rétention de CRP, mais la solution implantaire n'est pas toujours envisageable.

Comment améliorer l'efficacité masticatoire chez le patient totalement édenté sans l'aide d'implants ? L'équilibre prothétique d'une prothèse ostéo-muco-portale sans implants est intimement lié à l'équilibre tissulaire et à l'équilibre neuro-musculo-articulaire. A l'inverse, une prothèse instable entraîne des lésions tissulaires et des troubles articulaires.

La stabilité de la prothèse est liée à l'équilibre occlusal, l'équilibre des contacts dento-dentaires entre les deux arcades. La complexité du traitement réside dans la détermination de la relation inter-arcades ou relation maxillo-mandibulaire (MMR), dans le sens vertical et horizontal. En effet, chez le patient totalement édenté, nous n'avons pas de repères. Les seuls déterminants utilisables sont les articulations temporo-mandibulaires (ATM).

A ce jour, la thérapie conventionnelle ou technique de référence utilisée pour la rééducation du patient totalement édenté, consiste à recréer une « normalité de substitution prothétique » en enregistrant la relation maxillo-mandibulaire, en mettant la mandibule dans une position reproductible : la position de relation. La définition du Collège National d'Occlusodontie en 2001 nous dit qu'elle correspond « à la situation condylienne de référence correspondant à une coaptation condylo-disco-temporale simultanée élevée obtenue par contrôle non forcé. Elle est reproductible en un temps donné et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d'un mouvement de rotation mandibulaire". Le problème est que l'ATM est rarement sain, ce qui entraîne une position mandibulaire plus ou moins empirique et opérateur-dépendante. Les erreurs d'enregistrement de la position mandibulaire entraînent une perte de précision et une augmentation du nombre de séances d'ajustement.

En 2020, l'utilisation des outils numériques vise à optimiser et améliorer l'enregistrement des données cliniques utiles, la conception et la fabrication d'un CRP pérenne. A l'heure actuelle, aucun consensus n'existe mais 2 paradigmes coexistent : l'utilisation partielle de l'outil numérique, qui ponctue les démarches conventionnelles et l'utilisation de protocoles entièrement construits autour de l'outil numérique. Ces protocoles sont apparus secondairement et proposent des systèmes complets en 2 ou 4 séances.

Les systèmes de conception et de fabrication assistées par ordinateur (CADCAM) appliqués à la réhabilitation du patient totalement édenté sont appelés protocoles de prothèse numérique. Bien que la CFAO soit un outil numérique utilisé depuis de nombreuses années en dentisterie pour le patient denté, le système Digital Denture n'est pas très répandu à l'heure actuelle. Ce système assure une meilleure adaptation des prothèses amovibles complètes, grâce au type de fabrication des prothèses par usinage, et un gain de temps lors de la réalisation des prothèses.

Au total, il reste le problème de la précision de l'enregistrement de la relation maxillo-mandibulaire, ce qui peut entraîner un certain nombre de séances d'ajustement supplémentaires.

De ces constats cliniques sont nés les deux enjeux de ce projet :

1. Comment améliorer l'enregistrement de la relation maxillo-mandibulaire et la précision de l'équilibre occlusal ?
2. Comment réduire le nombre de séances d'adaptation ? A terme, la réponse à ces problèmes influencerait la qualité de la fonction masticatoire et par conséquent la qualité de vie de la personne totalement édentée.

INNOVATION L'idée du protocole DDTENS est née de la réflexion sur le patient denté présentant des dysfonctionnements cranio-mandibulaires. En effet, un système de neurostimulation électrique transcutanée (TENS®) est utilisé dans ce cas clinique, qui permet la relaxation musculaire et l'optimisation des contacts dento-dentaires et ainsi le rééquilibrage des forces musculaires bilatérales.

L'innovation consiste à mettre en place un protocole innovant combinant 2 systèmes existants : le système Digital Denture et une approche neuromusculaire et électromyographique, via le système de neurostimulation électrique transcutanée (TENS®), afin d'améliorer l'enregistrement et l'équilibre des contacts dento-dentaires chez CRP.

HYPOTHÈSE

1. Non opérateur selon l'enregistrement de la relation maxillo-mandibulaire avec une référence neuro-musculo-articulaire.
2. Réduction du nombre de séances d'ajustement de la prothèse.
3. Optimisation du traitement prothétique des patients édentés.
4. Amélioration de l'équilibre occlusal et donc de la qualité de la fonction masticatoire des patients édentés (amélioration de la mastication, des comportements alimentaires (impact sur la nutrition, la digestion...), permettant de retarder l'entrée de nos patients dans la sphère de dépendance.

OBJECTIFS

• Comparer, dans le cadre d'une étude pilote contrôlée randomisée, l'activité et l'équilibre des muscles masticateurs à 1 mois (T1) de port des prothèses, mesurés par un système numérique combinant enregistrement électronique des mouvements mandibulaires et électromyographie de surface (K7 Evaluation System® ), entre un groupe expérimental bénéficiant d'une CRP par le protocole DDTENS et 2 groupes de référence : le premier groupe bénéficiant de la réalisation d'une CRP par la procédure conventionnelle et le second par la procédure Digital Denture, chez des patients édentés totaux bimaxillaires
• Comparer entre les 3 groupes, le nombre de séances nécessaires pour obtenir une prothèse finalisée (les prothèses sont considérées finalisées lorsque les prothèses portées par le patient sont équilibrées occlusalement et ne causent aucune lésion muqueuse).
• Comparer la qualité de vie des patients avec leur CRP (évaluation du pouvoir masticatoire, du comportement alimentaire, etc.), entre les 3 groupes, à 1 mois et 4 mois de port des prothèses.
• Comparer, entre les 3 groupes, l'activité et l'équilibre des muscles masticateurs lors de la mise en bouche des prothèses (T0) et à 4 mois (T4) de port des prothèses.

MÉTHODOLOGIE La conception de l'étude est une étude pilote randomisée, ouverte et contrôlée avec une évaluation par un examinateur en aveugle comparant 3 groupes parallèles (2 groupes témoins et 1 groupe expérimental).

Le nombre de sujets à inclure est de 30. La randomisation sera centralisée (logiciel clinique Ennov) et stratifiée par minimisation sur le sexe et l'âge (60-69 et 70-75 ans).

L'activité et l'équilibre des muscles masticateurs sont mesurés par un système numérique combinant enregistrement électronique des mouvements mandibulaires et système d'électromyographie de surface (K7 Evaluation System®)

• Mesure de l'activité musculaire = les mesures seront faites pour tous les muscles au repos avec et sans prothèses.
• Analyse de l'équilibre musculaire = comparaison de l'activité musculaire droite et gauche.
• Analyse de la chronologie de la contraction musculaire à droite et à gauche = symétrie de la contraction musculaire

Le nombre de séances nécessaires pour obtenir une prothèse finie enregistré pour chaque patient est répertorié.

La qualité de vie des patients est évaluée à l'aide d'un questionnaire spécifique de mesure de la santé bucco-dentaire (GOHAI). Le GOHAI comprend 12 items avec 3 sous-dimensions (fonctionnelle, psychosociale et douleur/inconfort).

Pour chaque évaluation (visite d'inclusion, visite post-achèvement à 1 mois et visite post-achèvement à 4 mois), les 3 sous-dimensions seront analysées.

Le patient doit répondre aux 12 questions par "Jamais", "Rarement", "Parfois", "Souvent" ou "Toujours" (une seule réponse possible). Chaque réponse est notée de 5 à 1 dans cet ordre, sauf pour les questions 3, 5 et 7 où les valeurs sont inversées. Le score total associé varie de 12 à 60. Plus le score est élevé, meilleure est la qualité de vie orale. Le score obtenu est classé en trois catégories :

12< <50 : mauvaise qualité de vie orale 51< <56 : qualité de vie orale moyenne 57< <60 : bonne qualité de vie orale

BÉNÉFICES ET RISQUES ANTICIPÉS

Les bénéfices attendus pour les patients du groupe expérimental TENS sont :

• Optimisation de l'enregistrement de la relation maxillo-mandibulaire
• Optimisation de l'équilibre occlusal et des fonctions masticatoires (dentaires et musculaires)
• Optimisation du temps d'intégration des prothèses en bouche
• Amélioration des comportements alimentaires et de la qualité de vie des patients édentés
• Gain de temps dans le traitement prothétique du patient édenté

Les risques attendus sont :

• Fatigue musculaire lors des séances TENS si le temps d'application est supérieur à 60 minutes.
• Nombre de séances d'ajustement équivalent au protocole actuel de Digital Denture.

RÉSULTATS ATTENDUS ET PERSPECTIVES Ces résultats permettraient de valider un nouveau protocole de référence pour la rééducation du patient édenté, entraînant une modification des pratiques cliniques.

Perspectives : Cette étude pourrait servir de base à une étude multicentrique inter-CHU ainsi qu'à la création et la mise à disposition d'une base de données (cohorte) pour les procédures d'intelligence artificielle.