Impacto de las Rehabilitaciones Protésicas Removibles Completas Realizadas por un Protocolo Innovador DDTENS, en la Calidad de la Función Masticatoria y el Manejo de Pacientes Completamente Desdentados (DD-TENS)

EPIDEMIOLOGÍA El edentulismo total se define por la ausencia total de dientes. Puede ser uni o bimaxilar y representa una profunda minusvalía física, psíquica y social, que afecta a 5 millones de personas en Francia. A pesar de los avances en la profilaxis, el número de pacientes con edentulismo total aumenta constantemente.

Hay varias explicaciones para este fenómeno en Francia:

• Aumento de la esperanza de vida Según el INSEE, la esperanza de vida en Francia aumentará de 75,2 años a 89,5 años para los hombres y de 82,7 a 93 años para las mujeres entre 2000 y 2050.
• Precariedad social La precariedad social es un problema social que explica el retraso o la falta de atención dental, lo que lleva a una mayor tasa de edentulismo total entre las poblaciones de clase social más desfavorecidas. Los comportamientos de estilo de vida como el tabaquismo y el consumo de alcohol empeoran esta situación.
• Envejecimiento de la población La llegada de los baby boomers a la franja de edad de más de 60 años y el aumento de la esperanza de vida explican el inevitable envejecimiento de la población (3). Se espera que las personas mayores de 60 años representen 1/3 de la población en 2050, mientras que en 2005 representaban solo 1/5.

Este envejecimiento suele ir asociado a una alteración de las facultades físicas e intelectuales. El relativo bienestar de los 60-75 años está dando paso gradualmente a la fragilidad. El desafío es atender a pacientes edéntulos cada vez más ancianos. Por lo tanto, es fundamental desarrollar prácticas de rehabilitación protésica para mejorar la comodidad del paciente.

Adoptar un tratamiento adaptado limitando el número de citas manteniendo una calidad asistencial óptima es uno de los objetivos de nuestro proyecto.

PROBLEMA DEL EDENTULISMO TOTAL En el paciente desdentado total se alteran ciertas funciones fisiológicas (masticación, deglución, gusto, fonación). La queja más frecuente de los pacientes edéntulos rehabilitados mediante Prótesis Completa Removible (PRC) convencional es la disminución de la capacidad masticatoria. La capacidad masticatoria de los pacientes edéntulos equivale a 1/6 de los pacientes dentados, sin mencionar los cambios en la conducta alimentaria con ciertos alimentos prohibidos en la vida diaria.

Esta observación tiene repercusiones médicas (deficiencias nutricionales, cambio en el comportamiento alimentario, riesgo de desvío, etc.) y un impacto psicológico y social nocivo.

ESTADO DEL PROBLEMA La habilidad de masticar puede entenderse por la forma del ciclo de masticación, por la fuerza de mordida o por la eficiencia de masticación. Los estudios han confirmado que los PCR convencionales no restauran la función masticatoria óptima y eficiente, debido a la falta de precisión en la fabricación de la prótesis y la fase empírica del equilibrio oclusal. De hecho, los contactos dento-dentales, gobernados por el montaje protésico de los dientes, tienen un impacto importante en el funcionamiento del sistema manducatorio.

Estas deficiencias funcionales pueden conducir a una pérdida de autonomía física y psíquica, puerta de entrada a la dependencia iatrogénica de los mayores en nuestros hospitales.

¿Cómo mejorar la eficiencia masticatoria en el paciente desdentado total? La colocación de implantes puede ser una alternativa para remediar el problema de retención de PCR, pero la solución del implante no siempre es factible.

¿Cómo mejorar la eficiencia masticatoria en el paciente desdentado total sin la ayuda de implantes? El equilibrio protésico de una prótesis osteo-muco-portal sin implantes está íntimamente ligado al equilibrio tisular y al equilibrio neuro-musculo-articular. Por el contrario, una prótesis inestable provoca daños en los tejidos y trastornos articulares.

La estabilidad de la prótesis está ligada al equilibrio oclusal, el equilibrio de los contactos dento-dentales entre las dos arcadas. La complejidad del tratamiento radica en la determinación de la relación entre arcadas o relación maxilomandibular (MMR), en las direcciones vertical y horizontal. De hecho, en el paciente totalmente desdentado, no tenemos puntos de referencia. Los únicos determinantes utilizables son las articulaciones temporomandibulares (ATM).

Hasta la fecha, la terapia convencional o técnica estándar de oro utilizada para la rehabilitación del paciente desdentado total, consiste en recrear una "normalidad de sustitución protésica" mediante el registro de la relación maxilomandibular, colocando la mandíbula en una posición reproducible: la posición de centrado relación. La definición del Colegio Nacional de Oclusodoncia del año 2001 nos dice que corresponde “a la situación de referencia condilar correspondiente a una alta coaptación condilo-disco-temporal simultánea obtenida por control no forzado. Es reproducible en un tiempo dado y para una postura corporal determinada y registrable a partir de un movimiento de rotación mandibular". El problema es que la ATM rara vez está sana, lo que da como resultado una posición mandibular más o menos empírica y dependiente del operador. Los errores en el registro de la posición mandibular dan como resultado una pérdida de precisión y un mayor número de sesiones de ajuste.

En 2020, el uso de herramientas digitales tiene como objetivo optimizar y mejorar el registro de datos clínicos útiles, el diseño y fabricación de un PCR sostenible. En la actualidad no existe consenso pero coexisten 2 paradigmas: el uso parcial de la herramienta digital, que puntúa los pasos convencionales y el uso de protocolos construidos íntegramente en torno a la herramienta digital. Estos protocolos han surgido de forma secundaria y proponen sistemas completos en 2 o 4 sesiones.

Los sistemas de Diseño y Fabricación Asistidos por Ordenador (CADCAM) aplicados a la rehabilitación del paciente totalmente desdentado se denominan protocolos Digital Denture. Aunque CAD/CAM es una herramienta digital que se ha utilizado durante muchos años en odontología para el paciente dentado, el sistema Digital Denture no está muy extendido en este momento. Este sistema asegura una mejor adaptación de las prótesis removibles completas, gracias al tipo de fabricación de las prótesis por mecanizado, y un ahorro de tiempo durante la realización de las prótesis.

Con todo, sigue existiendo el problema de la precisión del registro de la relación maxilomandibular, que puede dar lugar a una serie de sesiones de ajuste adicionales.

De estos hallazgos clínicos nacieron los dos números de este proyecto:

1. ¿Cómo mejorar el registro de la relación maxilomandibular y la precisión del balance oclusal?
2. ¿Cómo reducir el número de sesiones de ajuste? En definitiva, la respuesta a estos problemas influiría en la calidad de la función masticatoria y consecuentemente en la calidad de vida del edéntulo total.

INNOVACIÓN La idea del protocolo DDTENS surgió de la reflexión sobre el paciente dentado con disfunciones cráneo-mandibulares. De hecho, en este caso clínico se utiliza un sistema de neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS®), que permite la relajación muscular y la optimización de los contactos dentodentales y, por lo tanto, el reequilibrio de las fuerzas musculares bilaterales.

La innovación consiste en establecer un protocolo innovador que combina 2 sistemas existentes: el sistema Digital Denture y un abordaje neuromuscular y electromiográfico, a través del sistema de neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS®), para mejorar el registro y equilibrio de los contactos dento-dentales en PCR.

HIPÓTESIS

1. No operador dependiendo de la relación maxilo-mandibular registrando con una referencia neuro-músculo-articular.
2. Reducción del número de sesiones de ajuste de la prótesis.
3. Optimización del tratamiento protésico de pacientes edéntulos.
4. Mejora del equilibrio oclusal y por tanto de la calidad de la función masticatoria de los pacientes edéntulos (mejora de la masticación, de las conductas alimentarias (repercusión en la nutrición, digestión, etc.), permitiendo retrasar la entrada de nuestros pacientes en el ámbito de la dependencia.

OBJETIVOS

• Comparar, en el marco de un estudio piloto controlado aleatorizado, la actividad y el equilibrio de los músculos masticatorios al mes (T1) de llevar las prótesis, medido por un sistema digital que combina registro electrónico de movimientos mandibulares y electromiografía de superficie (K7 Evaluation System® ), entre un grupo experimental beneficiado de una PCR por el protocolo DDTENS y 2 grupos de referencia: el primer grupo beneficiado de la realización de una PCR por el procedimiento convencional y el segundo por el procedimiento Digital Denture, en pacientes desdentados totales bimaxilares
• Comparar entre los 3 grupos, el número de sesiones necesarias para obtener una prótesis finalizada (se considera prótesis finalizadas cuando las que lleva el paciente están equilibradas oclusalmente y no provocan lesión mucosa).
• Comparar la calidad de vida de los pacientes con su PRC (evaluación del poder masticatorio, conducta alimentaria, etc.), entre los 3 grupos, al mes ya los 4 meses de llevar las prótesis.
• Comparar, entre los 3 grupos, la actividad y el equilibrio de los músculos masticatorios cuando las prótesis se colocan en la boca (T0) y a los 4 meses (T4) de llevar las prótesis.

METODOLOGÍA El diseño del estudio es un estudio piloto controlado, abierto y aleatorizado con evaluación cegada por un revisor que compara 3 grupos paralelos (2 grupos de control y 1 grupo experimental).

El número de asignaturas a incluir es de 30. La aleatorización será centralizada (software clínico Ennov) y estratificada por minimización por sexo y edad (60-69 y 70-75 años).

La actividad y el equilibrio de los músculos masticatorios se miden mediante un sistema digital que combina el registro electrónico de los movimientos mandibulares y el sistema de electromiografía de superficie (K7 Evaluation System®)

• Medición de la actividad muscular = se realizarán mediciones de todos los músculos en reposo con y sin prótesis.
• Análisis del equilibrio muscular = comparación de la actividad de los músculos derecho e izquierdo.
• Análisis de la cronología de la contracción muscular a derecha e izquierda = simetría de contracción muscular

Se lista el número de sesiones requeridas para obtener una prótesis terminada registrada para cada paciente.

La calidad de vida de los pacientes se evalúa mediante un cuestionario específico de medición de la salud bucodental (GOHAI). El GOHAI incluye 12 ítems con 3 subdimensiones (funcional, psicosocial y dolor/malestar).

Para cada evaluación (visita de inclusión, visita posterior a 1 mes y visita posterior a 4 meses), se analizarán las 3 subdimensiones.

El paciente debe responder las 12 preguntas con "Nunca", "Rara vez", "A veces", "A menudo" o "Siempre" (solo una respuesta posible). Cada respuesta se puntúa de 5 a 1 en este orden, excepto en las preguntas 3, 5 y 7 donde se invierten los valores. La puntuación total asociada varía de 12 a 60. A mayor puntuación, mejor calidad de vida oral. La puntuación obtenida se clasifica en tres categorías:

12< <50: mala calidad de vida oral 51< <56: calidad de vida oral promedio 57< <60: buena calidad de vida oral

BENEFICIOS Y RIESGOS ESPERADOS

Los beneficios esperados para los pacientes del grupo experimental TENS son:

• Optimización del registro de relaciones maxilomandibulares
• Optimización del equilibrio oclusal y funciones masticatorias (dentales y musculares)
• Optimización del tiempo de integración de prótesis en boca
• Mejora de las conductas alimentarias y calidad de vida de los pacientes edéntulos
• Ahorro de tiempo en el tratamiento protésico del paciente edéntulo

Los riesgos esperados son:

• Fatiga muscular durante las sesiones de TENS si el tiempo de aplicación es superior a 60 minutos.
• Número de sesiones de ajuste equivalente al protocolo actual de Digital Denture.

RESULTADOS ESPERADOS Y PERSPECTIVAS Estos resultados permitirían validar un nuevo protocolo estándar de oro para la rehabilitación del paciente edéntulo, lo que conduciría a una modificación de las prácticas clínicas.

Perspectivas: este estudio podría servir como base para un estudio multicéntrico inter-CHU, así como para la creación y provisión de una base de datos (cohorte) para procedimientos de inteligencia artificial.