Överbryggande ED till poliklinisk AUD-terapi med Naltrexon

Bördan av överdriven alkoholanvändning i Pennsylvania är betydande. År 2013 uppskattade CDC att överdriven alkoholanvändning orsakade cirka 3 510 dödsfall per år i Pennsylvania och kostar uppskattningsvis 8,3 miljarder dollar årligen, eller 1,81 dollar per konsumerad alkoholhaltig dryck. En intern förfrågan från Einstein Medical Center Philadelphias akutmottagningsdatabas visade att under en 12-månadersperiod som sträckte sig 2019-2020 skrevs 1 568 patienter ut med en ICD-10-diagnos relaterad till alkoholanvändning. Detta motsvarar att cirka 1,6 % av alla besök på akutmottagningen i Einstein Philadelphias akutmottagning är direkt relaterade till alkoholanvändning. För närvarande finns det ingen standard för behandling av alkoholmissbruk på akutmottagningen. För att möta detta gemenskapsbehov av en ED-baserad intervention, föreslår utredarna administrering av Vivitrol, som är en medicin som har visat sig minska tungt alkoholkonsumtion med så mycket som 25 % jämfört med placebo i en studie av Garbutt et al. Bryson et al fann att patienter som fick Vivitrol-injektioner var mer benägna att fortsätta med behandlingen och minska icke-farmakologiska vårdkostnader, inklusive sjukhusinläggningar på sjukhus och besök på akutmottagningen. Denna intervention har redan implementerats framgångsrikt på åtminstone ett sjukhus i Kalifornien, enligt vad som rapporterats av Anderson et al. Vivitrol-assisterad varm överlämning till öppenvård med medicinering (MAT) kan vara ett evidensbaserat tillvägagångssätt för att ge denna högriskpatientgrupp med ED en pålitlig mekanism för att minska deras problematiska drickande. Detta kommer att gynna både folkhälsan och lindra bördan av alkoholanvändning i vår ED.

Patienter kommer att rekryteras från akutavdelningen vid Einstein Medical Center Philadelphia. Einstein Medical Center Philadelphia är ett urbant undervisningssjukhus, traumacenter på nivå ett med 500 bäddar och en årlig inventering av akutmottagningen på 98 000 försökspersoner. Patienterna kommer att bli ombedda att följa upp på kliniken för läkemedelsassisterad behandling (MAT) som ligger i community practice clinic (CPC), som också ligger vid Einstein Medical Center Philadelphia. De som är intresserade av att minska eller sluta använda alkohol är potentiella försökspersoner i denna studie. Avdelningen för klinisk forskning vid Institutionen för akutmedicin har lång erfarenhet av både utredarledd och farmaceutisk forskning. Einstein Medical Centers akutmottagning har forskningsmedarbetare på plats fem dagar i veckan som kommer att utföra den retrospektiva studien och registrera berättigade försökspersoner.

Detta är främst en studie för att utvärdera genomförbarheten av en ny process för att screena, utbilda och initiera oral naltrexon för behandling av patienter med alkoholmissbruk som är intresserade av att minska eller helt sluta dricka. Det slutliga målet är att övergå patienter till långvarig poliklinisk behandling med intramuskulärt naltrexon. Potentiella patienter kommer att identifieras av ED-teamet. In-house forskningsmedarbetare kommer att screena för inklusions- och exkluderingskriterier, och de kommer också att ge sitt samtycke till patienterna. Patienterna kommer att ta blod för leverfunktionsteststudier och urin samlas in för urinläkemedelsscreening med utökad opioidpanel som en del av läkemedelstillverkarens rekommenderade protokoll. Patienter som är inskrivna i studien kommer att fylla i en kort intagsundersökning, få sin första dos av naltrexon i ED och skrivas ut med en veckas recept på en daglig dos på 50 mg oral naltrexon, vilket är standarddosen för behandling av alkohol användningsstörning. Patienterna kommer också att få en uppföljningstid på MAT-kliniken (läkemedelsassisterad terapi) som ligger i CPC inom 1 vecka efter indexbesöket på ED. Patienterna kommer att ordineras IM naltrexon 380 mg (Vivitrol) som kommer att administreras det besöket och eventuella efterföljande månatliga uppföljningsbesök. Patienterna kommer att bli uppringda på sin mobiltelefon med en påminnelse innan klinikbesöket.

Forskningsmedarbetarna såväl som vårdteamet (både boende och behandlande läkare) kommer att undersöka patienter som kommer till akutmottagningen med eventuella klagomål som kan vara relaterade till alkoholmissbruk. Dessa patienter kan initialt vara berusade. När patienterna bedöms vara kliniskt nyktra av akutmottagningsteamet kommer de att bedömas för om de är intresserade av att minska sin alkoholanvändning genom farmakologisk intervention och varma överlämnande till Einsteins poliklinik MAT. Patienter som är intresserade av att anmäla sig till denna studie kommer att bedömas för lämplighet av forskargruppen under normala arbetstider på vardagar. En viktig aspekt av inklusionskriterierna kommer att vara att screena för problematiskt drickande baserat på AUDIT-poängen, som är en internationell använd 10-postundersökning som används för att riskstratifiera patienter för skadlig alkoholanvändning. En poäng på 16 eller högre tyder på hög risk för problematisk alkoholanvändning. En AUDIT-poäng högre än denna tröskel i kombination med en patient som redan har upplevt en konsekvens av att dricka till den grad att han eller hon har presenterat för akuten talar starkt för oss att patienten kan ha nytta av snabb öppenvårdsuppföljning och började med medicinassisterad behandling. Efter utbildning kan den licensierade socialarbetaren och/eller certifierad återhämtningsspecialist hjälpa forskarassistenten att screena och utvärdera dessa patienter.

Ett standardiserat datainsamlingsformulär kommer att användas för att samla in kliniska data. Initial data som samlas in kommer att inkludera ålder, kön (man, kvinna, annan), ras/etnicitet (vit, indianer och Alaska infödda, asiatiska, svarta eller afroamerikaner, infödda Hawaiianer och andra Stillahavsöare, annat), nuvarande anställning (ja/ nej), högsta utbildningsnivå (gymnasium, kandidatexamen, magisterexamen, doktorand/motsvarande, övrigt). Data som erhålls vid uppföljande klinikbesök kommer att föras in i patientens medicinska diagram för att användas som en del av deras vanliga kliniska vård för hantering av deras alkoholmissbruk. Dessa data kommer att abstraheras av forskningsmedarbetare på ett avidentifierat sätt. Utredarna kommer också att spåra den totala kostnaden för im-naltrexon som inte täcks av patientens försäkring. Data kommer att lagras i 6 år efter avslutad studie.

En förinterventionsundersökning kommer att administreras vid indexbesöket på akutmottagningen efter att patienter framgångsrikt har registrerats i studien, och uppföljningsundersökning kommer att administreras på kliniken som en del av ett semi-standardiserat initialt klinikbesök och uppföljningskliniken besök fyra veckor senare. Patienternas dricksbeteende och alkoholsug kommer att bedömas utifrån ett frågeformulär anpassat från externt validerade undersökningar, såsom Penn Alcohol Craving Scale. Framgång kommer att bedömas baserat på hur många patienter som slutligen följer upp genom vår föreslagna naltrexonassisterade varmöverlämningsprocess. Det primära effektmåttet är andelen patienter som framgångsrikt remitterats till poliklinisk MAT-behandling på vår CPC-mottagning och andelen personer som stannar i behandling vid det uppföljande poliklinikbesöket. Andra sekundära inkluderar spårningsvariabler som utredarna tror korrelerar med alkoholmissbruk, såsom uppskattning av alkoholintag, cravings, baserat på standardiserade undersökningar som administreras under MAT-klinikbesöken. Dessutom kommer utredarna att samla in en hel mängd demografisk och missbrukshistoria för att se om det finns några faktorer som är associerade med misslyckande att behålla patienter i behandling.