ED overbruggen naar poliklinische AUD-therapie met naltrexon

De last van overmatig alcoholgebruik in Pennsylvania is aanzienlijk. In 2013 schatte de CDC dat overmatig alcoholgebruik ongeveer 3.510 doden per jaar veroorzaakte in Pennsylvania en naar schatting $ 8,3 miljard per jaar kostte, of $ 1,81 per geconsumeerde alcoholische drank. Uit een interne zoekopdracht van de database van de spoedeisende hulp van Einstein Medical Center Philadelphia bleek dat gedurende een periode van 12 maanden van 2019-2020 1.568 patiënten werden ontslagen met een ICD-10-diagnose gerelateerd aan alcoholgebruik. Dit komt overeen met ongeveer 1,6% van alle bezoeken aan de spoedeisende hulp van Einstein Philadelphia die rechtstreeks verband houden met alcoholgebruik. Momenteel is er geen standaardzorg voor de behandeling van alcoholgebruiksstoornissen op de afdeling spoedeisende hulp. Om tegemoet te komen aan deze behoefte van de gemeenschap aan een op ED gebaseerde interventie, stellen de onderzoekers de toediening van Vivitrol voor, een medicijn waarvan is aangetoond dat het zwaar alcoholgebruik met maar liefst 25% vermindert in vergelijking met placebo in een onderzoek door Garbutt et al. Bryson et al ontdekten dat patiënten die Vivitrol-injecties kregen, meer kans hadden om door te gaan met de behandeling en de kosten voor niet-farmacologische gezondheidszorg te verlagen, waaronder ziekenhuisopnames en bezoeken aan de spoedeisende hulp. Deze interventie is al met succes geïmplementeerd in ten minste één ziekenhuis in Californië, zoals gerapporteerd door Anderson et al. Vivitrol-geassisteerde warme overdracht aan ambulante medicatie-ondersteunde therapie (MAT) kan een evidence-based benadering zijn om deze hoog-risico ED-patiëntenpopulatie een betrouwbaar mechanisme te geven om hun problematisch drinken te verminderen. Dit zal zowel de volksgezondheid ten goede komen als de last van alcoholgebruik op onze SEH verlichten.

Patiënten zullen worden geworven op de afdeling spoedeisende hulp van het Einstein Medical Center Philadelphia. Het Einstein Medical Center Philadelphia is een stedelijk academisch ziekenhuis, niveau één traumacentrum met 500 bedden en een jaarlijkse telling van de afdeling spoedeisende hulp van 98.000 proefpersonen. Patiënten zullen worden gevraagd om op te volgen in de medicatie-ondersteunde behandelingskliniek (MAT) in de community practice clinic (CPC), die ook is gevestigd in het Einstein Medical Center Philadelphia. Degenen die geïnteresseerd zijn in het verminderen of stoppen van hun alcoholgebruik zijn potentiële proefpersonen in dit onderzoek. De afdeling Klinisch Onderzoek van de afdeling Spoedeisende Geneeskunde heeft uitgebreide ervaring met zowel onderzoek onder leiding van onderzoekers als farmaceutisch onderzoek. De afdeling spoedeisende hulp van Einstein Medical Center heeft vijf dagen per week onderzoeksmedewerkers ter plaatse die de retrospectieve studie zullen uitvoeren en in aanmerking komende proefpersonen zullen inschrijven.

Dit is in de eerste plaats een studie om de haalbaarheid te evalueren van een nieuw proces om orale naltrexon te screenen, op te leiden en te starten voor de behandeling van patiënten met een alcoholgebruiksstoornis die geïnteresseerd zijn in het verminderen of volledig stoppen met drinken. Het uiteindelijke doel is om patiënten over te zetten naar langdurige poliklinische behandeling met intramusculaire naltrexon. Potentiële patiënten worden geïdentificeerd door het ED-team voor klinische zorg. Interne onderzoeksmedewerkers zullen screenen op inclusie- en exclusiecriteria, en zij zullen ook toestemming geven aan de patiënten. Patiënten zullen bloed laten afnemen voor leverfunctietestonderzoeken en urine verzamelen voor urinedrugscreening met uitgebreid opioïdenpaneel als onderdeel van het door de medicijnfabrikant aanbevolen protocol. Patiënten die deelnemen aan de studie zullen een korte intake-enquête invullen, krijgen hun eerste dosis naltrexon op de SEH en worden ontslagen met een recept voor een week voor een dagelijkse dosis van 50 mg orale naltrexon, wat de standaarddosis is voor de behandeling van alcohol stoornis gebruiken. Patiënten krijgen ook een vervolgafspraak in de MAT-kliniek (medicatieondersteunde therapie) in de CPC binnen 1 week na het bezoek aan de index-ED. Patiënten krijgen IM naltrexon 380 mg (Vivitrol) voorgeschreven, dat tijdens dat bezoek en eventuele daaropvolgende maandelijkse vervolgbezoeken wordt toegediend. Voorafgaand aan het bezoek aan de kliniek worden patiënten op hun mobiele telefoon gebeld met een herinnering.

Zowel de onderzoeksmedewerkers als het zorgteam (zowel aios als behandelend artsen) screenen patiënten die zich op de spoedeisende hulp melden met een klacht die mogelijk verband houdt met een alcoholverslaving. Deze patiënten kunnen aanvankelijk dronken zijn. Zodra patiënten door het team van de afdeling spoedeisende hulp als klinisch nuchter worden beoordeeld, zullen ze worden beoordeeld of ze geïnteresseerd zijn in het verminderen van hun alcoholgebruik door middel van farmacologische interventie en warme overdracht aan de MAT-polikliniek van Einstein. Patiënten die geïnteresseerd zijn om deel te nemen aan deze studie zullen door het onderzoeksteam worden beoordeeld op geschiktheid tijdens de normale kantooruren op weekdagen. Een belangrijk aspect van de inclusiecriteria zal zijn om te screenen op problematisch drinken op basis van de AUDIT-score, een internationaal gebruikte enquête van 10 items die wordt gebruikt om patiënten te risicostratificeren voor schadelijk alcoholgebruik. Een score van 16 of hoger duidt op een hoog risico op problematisch alcoholgebruik. Een AUDIT-score die hoger is dan deze drempel in combinatie met een patiënt die al een gevolg van drinken heeft ervaren tot het punt dat hij of zij zich bij de spoedeisende hulp heeft gemeld, suggereert sterk dat de patiënt baat kan hebben bij een snelle poliklinische follow-up en gestart met medicatieondersteunde behandeling. Na de training kan de gediplomeerde maatschappelijk werker van de spoedeisende hulp en/of gecertificeerde herstelspecialist de onderzoeksmedewerker assisteren bij het screenen en beoordelen van deze patiënten.

Voor het verzamelen van klinische intakegegevens zal een gestandaardiseerd gegevensverzamelingsformulier worden gebruikt. De eerste verzamelde gegevens omvatten leeftijd, geslacht (mannelijk, vrouwelijk, anders), ras/etniciteit (blank, Amerikaans-Indisch en Alaska-inheems, Aziatisch, zwart of Afrikaans-Amerikaans, inheems Hawaiiaans en andere Pacific Islander, anders), huidige baan (ja/ nee), hoogste opleidingsniveau (middelbare school, bachelors, masters, doctoraat/equivalent, anders). Gegevens verkregen tijdens follow-upkliniekbezoeken worden ingevoerd in het medische dossier van de patiënt om te worden gebruikt als onderdeel van hun gebruikelijke klinische zorg voor het beheer van hun alcoholgebruiksstoornis. Deze gegevens zullen op geanonimiseerde wijze door onderzoeksmedewerkers worden geabstraheerd. De onderzoekers zullen ook de totale kosten volgen van IM naltrexon die niet door de verzekering van de patiënt worden gedekt. Gegevens worden tot 6 jaar na afronding van het onderzoek bewaard.

Een pre-interventie-enquête zal worden afgenomen tijdens het bezoek aan de index-afdeling spoedeisende hulp nadat patiënten met succes zijn ingeschreven voor het onderzoek, en een vervolgonderzoek zal worden afgenomen in de kliniek als onderdeel van een semi-gestandaardiseerd eerste bezoek aan de kliniek en de follow-up-kliniek bezoek vier weken later. Het drinkgedrag en de hunkering naar alcohol van patiënten zullen worden beoordeeld op basis van een vragenlijst die is aangepast aan extern gevalideerde enquêtes, zoals de Penn Alcohol Craving Scale. Het succes zal worden beoordeeld op basis van het aantal patiënten dat uiteindelijk wordt opgevolgd via ons voorgestelde naltrexon-geassisteerde warme overdrachtsproces. Het primaire eindpunt is het percentage patiënten dat met succes is doorverwezen naar een poliklinische MAT-behandeling in onze CPC-kliniek en het percentage mensen dat in behandeling blijft tijdens het vervolgbezoek aan de polikliniek. Andere secundaire factoren omvatten het volgen van variabelen waarvan de onderzoekers denken dat ze correleren met alcoholgebruiksstoornis, zoals schatting van alcoholinname, onbedwingbare trek, gebaseerd op gestandaardiseerde enquêtes die zijn afgenomen tijdens de bezoeken aan de MAT-kliniek. Bovendien zullen de onderzoekers een hele reeks demografische en middelengebruiksgeschiedenis verzamelen om te zien of er factoren zijn die verband houden met het niet behouden van patiënten in behandeling.