Transdiagnostisk kontra diagnosspecifik kognitiv beteendeterapi

Syfte

Det primära syftet med pilotstudien är att undersöka möjligheten att genomföra en RCT som jämför effekterna av två typer av protokollbaserad individuell KBT för patienter med ångeststörningar: transdiagnostisk KBT med hjälp av enhetligt protokoll (UP) och diagnosspecifik KBT med hjälp av single disorder protocols (SDP). Syftet med en framtida RCT är att replikera den enda likvärdiga RCT av UP och SDP för patienter med ångestsyndrom (Barlow et al., 2017). Genomförbarheten undersöks i termer av a) rekrytering av deltagare över diagnoser, b) bibehållande av deltagare och dataförlust vid efterbehandling, c) terapeutkompetens i och efterlevnad av UP och SDP, d) behandlingens trovärdighet och förväntad förbättring och behandlingstillfredsställelse och e) skadliga effekter. Ett sekundärt syfte är att utforska effekterna av behandlingarna i termer av a) klinisk svårighetsgrad av diagnosen, b) ångest och depressiva symtom, och c) funktionsnedsättning och livskvalitet.

Design

Randomiserad kontrollerad design genom vilken UP jämförs med SDP:er. Randomisering av deltagare utförs med ett 1:1-förhållande. En sekvens av slumptal genereras per terapeut av en oberoende assistent som använder en online slumpnummertjänst. Studien genomförs i rutinmässig psykiatrisk öppenvård på kliniker i Stockholm, Sverige.

Deltagare

För inkluderings- och uteslutningskriterier, se andra dataelement. För att undersöka genomförbarheten av en RCT och förvänta sig ett avhopp på 20 % i överensstämmelse med tidigare forskning om KBT för ångestsyndrom, anser vi att 76 deltagare är ett lämpligt antal. Innan rekrytering av deltagare för behandling rekryteras dessutom 16 deltagare (fyra per terapeut) för bedömning av terapeuternas kompetens och anslutning till UP och SDP. Terapeuter är psykologer med utbildning i SDP. Eftersom deras kompetens och följsamhet bedöms är även terapeuter deltagare i studien.

bedömning

Diagnostisk bedömning görs med hjälp av Mini International Neuropsychiatric Interview (Sheehan et al., 1998). Den kliniska svårighetsgraden av diagnosen bedöms med hjälp av Clinical Severity Rating (CSR; Brown & Barlow, 2014), som är betygsatt 0-8 med 4 och uppåt, vilket indikerar att man uppfyller en diagnos. För genomförbarhet och åtgärder för behandlingseffekter, se övriga dataelement.

Genomförbarhetsåtgärder

Deltagarrekrytering. Vi räknar med att kunna rekrytera minst sju deltagare per månad med fyra terapeuter.

Nötning. En vanlig avgångsgrad i studier av KBT för ångest är 20 %. I 2017 års ekvivalens-RCT av Barlow och kollegor avslutade 88 % av deltagarna i UP-tillståndet och 69 % av deltagarna i SDP-tillståndet behandlingen (definierat som att delta i minst 75 % av sessionerna). Vi förväntar oss alltså en utslitningsgrad på högst 20 % vid respektive behandlingstillstånd.

Kompetens i och anslutning till UP och SDP. Före deltagarrekryteringen spelar terapeuter in behandlingssessioner på ljud med deltagare som inte behandlas i studien och dessa ljudinspelningar kodas av oberoende bedömare för att bedöma terapeuternas kompetens och följsamhet till UP och SDP. Bedömning av kompetens i och efterlevnad av UP görs med hjälp av UP Adherence and Competence Scale (Boswell et al., 2013). Denna bedömning ingår i UP-utbildningen av terapeuter och genomförs för alla behandlingsmoduler som används med en deltagare exklusivt rekryterad för utbildningsändamål. Bedömning av kompetens inom diagnosspecifik KBT görs med hjälp av Cognitive Therapy Scale-Revised (Blackburn et al., 2001), och adherence med hjälp av Adherence to Cognitive-Behavioral Therapy Scale (Bergvall & Bohman, 2018). För diagnosspecifik KBT baseras uppskattningar av kompetens och följsamhet på tre behandlingstillfällen med tre olika deltagare per terapeut inspelade på ljud och kodade av oberoende bedömare. Dessa tre deltagare behandlas inte i studien. När det gäller deltagare som behandlas i studien ger deltagare som rekryteras endast i utbildnings- och bedömningssyfte skriftligt informerat samtycke till att delta i studien.

Uppfattningar om UP och SDP och studieprocedurer. Både patienter och terapeuter svarar på undersökningar som undersöker tillhandahållandet eller mottagandet av behandlingarna. Patienterna svarar också på frågor som täcker studieprocedurer, inklusive bedömningsproceduren och antalet åtgärder vid olika bedömningspunkter.

Behandlingens trovärdighet och förväntad förbättring utvärderas vid session 2 med hjälp av Credibility/Expectancy Questionnaire (Devilly & Borkovec, 2000). Behandlingstillfredsställelse bedöms efter behandling med hjälp av Client Satisfaction Questionnaire (Attkison & Greenfield, 1996). Biverkningar bedöms under behandlingen av terapeuter som rapporterar om suicid eller andra negativa händelser, och genom att använda Negative Effects Questionnaire (Rozental et al., 2019) eller en liknande åtgärd vid efterbedömning.

Behandlingseffektåtgärder

En preliminär utforskning av behandlingseffekter och bedömning av en påstådd medlare genomförs. Primär behandlingseffektmått är den kliniska svårighetsgraden av diagnosen bedömd med hjälp av CSR. CSR används vid förbehandling av den terapeut som gör bedömningen och vid efterbehandling av en oberoende terapeut som är blind för behandlingstillstånd.

Dessutom utforskas behandlingseffekter i båda tillstånden med hjälp av självrapporteringsåtgärder. Allmänna symtom på ångest och depression bedöms före och efter behandling och vid varje session med hjälp av skalan för övergripande svårighetsgrad och försämring av ångest (OASIS; Norman et al., 2006) och skalan för övergripande svårighetsgrad och nedsättning av depression (ODSIS; Bentley et al. ., 2014), respektive. Dessa åtgärder används som en del av UP och administreras även till deltagare i SDP-tillståndet.

Följande diagnosspecifika självrapporteringsåtgärder, motsvarande huvuddiagnosen, besvaras före och efter behandling: Panic Disorder Severity Scale-Self-Rated (Houck et al., 2002) för panikstörning, Obsessive Compulsive Inventory -Reviderad (Foa et al., 2002) för tvångssyndrom, Penn State Worry Questionnaire (Meyer et al., 1990) för generaliserat ångestsyndrom, Liebowitz Social Anxiety Scale-Self-Report (Fresco et al., 2001) ) för social ångest, och Posttraumatic Stress Disorder Checklist-5 (Blevins et al., 2015) för posttraumatiskt stressyndrom.

Vid före och efter behandling bedöms funktionsnedsättning med hjälp av Världshälsoorganisationens handikappbedömningsschema (World Health Organization, 2010), och livskvalitet med hjälp av EuroQol Five Dimensional Questionnaire (EuroQol Group, 1990). Dessutom bedöms neuroticism, den påstådda medlaren av UP (Barlow et al., 2017; Sauer-Zavala et al., 2020) vid för- och efterbehandling och vid varje session med hjälp av neuroticism-subskalan i Eysenck Personality Questionnaire Revised - Short Form (Eysenck et al., 1985). Syftet med att bedöma neuroticism är att undersöka efterlevnad av flera bedömningar och att utvärdera känslighet för förändring.

Behandlingar

UP implementeras med hjälp av den svenska översättningen av det publicerade protokollet (Barlow et al., 2018a, 2018b) och SDP:er med evidensbaserade protokoll som rekommenderas i kliniska riktlinjer (t.ex. långvarig exponering för posttraumatisk stressyndrom; Foa et al. , 2007). Alla behandlingar består av 12-18 sessioner, och antalet sessioner per diagnos matchas för UP och SDP, så behandlingsdosen är densamma över behandlingstillstånden.

Procedur

Terapeuter får utbildning i UP. Varje terapeut tillhandahåller både UP och SDP i lika stora mängder. Under behandlingen får terapeuter handledning vid båda tillstånden. Berättigade patienter förses med muntlig och skriftlig studieinformation och inbjuds att delta av terapeuten som gör bedömning, inklusive en diagnostisk intervju. Patienter som samtycker till att delta svarar på självrapporteringsåtgärder och tilldelas slumpmässigt för att få UP eller en SDP. Efter den sista sessionen genomförs en diagnostisk intervju av en oberoende terapeut som är blind för behandlingstillstånd, och deltagarna svarar på samma självrapporteringsåtgärder.

Dataanalys

Genomförbarhetsåtgärder analyseras främst med hjälp av beskrivande statistik. Preliminära behandlingseffektmått analyseras enligt intention-to-treat-principen med hjälp av multilevel-modellering. Modellbaserade effektstorlekar med 95 % konfidensintervall beräknas med hjälp av ekvationer som föreslås i Feingold (2015). Dessutom, baserat på Jacobson och Truax (1991), beräknas tillförlitlig förändring och klinisk signifikans.

Referenser

Attkison, C.C., & Greenfield, T.K. . (1996). Kundnöjdhetsenkäten (CSQ) skalar och servicenöjdhetsskala-30 (SSS-30). I L. I. D. Sederer, B. (Ed.), Resultatbedömning i klinisk praxis. (s. 120-127). Williams & Wilkins.

Barlow, D. H., Farchione, T. J., Bullis, J. R., Gallagher, M. W., Murray-Latin, H., Sauer-Zavala, S., Bentley, K. H., Thompson-Hollands, J., Conklin, L. R., Boswell, J. F., Ametaj. , A., Carl, J. R., Boettcher, H. T., & Cassiello-Robbins, C. (2017). The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders jämfört med diagnosspecifika protokoll för ångestsyndrom: en randomiserad klinisk prövning. JAMA Psychiatry, 74(9), 875-884.

Barlow, D. H., Sauer-Zavala, S., Farchione, T. J., Murray Latin, H., Ellard, K. K., Bullis, J. R., Bentley, K. H., Boettcher, H. T., & Cassiello-Robbins, C. (2018a). Enhetligt protokoll för transdiagnostisk behandling av känslomässiga störningar: arbetsbok (2:a upplagan). Oxford University Press.

Barlow, D. H., Farchione, T. J., Sauer-Zavala, S., Murray Latin, H., Ellard, K. K., Bullis, J. R., Bentley, K. H., Boettcher, H. T., & Cassiello-Robbins, C. (2018b). Enhetligt protokoll för transdiagnostisk behandling av emotionella störningar: terapeutguide (2:a upplagan). Oxford University Press.

Bentley, K. H., Gallagher, M. W., Carl, J. R., & Barlow, D. H. (2014). Utveckling och validering av skalan för övergripande depressions svårighetsgrad och funktionsnedsättning. Psychol Assess, 26(3), 815-830.

Bergvall, H., & Bohman, B. (2018). The Adherence to Cognitive-Behavioral Therapy Scale: Observer Version. Opublicerad.

Blackburn, I.-M., James, I.A., Milne, D.L., Baker, C., Standart, S., Garland, A., & Reichelt, F.K. (2001). The Revised Cognitive Therapy Scale (CTS-R): psykometriska egenskaper. Behav Cogn Psychother, 29, 431-446.

Blevins, C. A., Weathers, F. W., Davis, M. T., Witte, T. K., & Domino, J. L. (2015). Checklistan för posttraumatiskt stressyndrom för DSM-5 (PCL-5): Utveckling och inledande psykometrisk utvärdering. J Trauma Stress, 28(6), 489-498.

Boswell, J. F., Gallagher, M. W., Sauer-Zavala, S. E., Bullis, J., Gorman, J. M., Shear, M. K., Woods, S., & Barlow, D. H. (2013). Patientegenskaper och variation i följsamhet och kompetens i kognitiv beteendeterapi för panikångest. J Consult Clin Psychol, 81(3), 443-454.

Brown, T. A., & Barlow, D. H. (2014). Intervjuschema för ångest och relaterade störningar för DSM-5-Lifetime Version. Oxford University Press.

Devilly, G. J., & Borkovec, T. D. (2000). Psykometriska egenskaper hos frågeformuläret om trovärdighet/förväntningar. J Behav Ther Exp Psychiatry, 31(2), 73-86.

Eysenck, S.B., Eysenck, H.J., & Barrett, P. (1985). En reviderad version av psykoticismskalan. Personlighet och individuella skillnader, 6, 21-29.

EuroQol Group. (1990). EuroQol - en ny anläggning för mätning av hälsorelaterad livskvalitet. Health Policy, 16(3), 199-208.

Feingold, A. (2015). Konfidensintervalluppskattning för standardiserade effektstorlekar i multilevel- och latent tillväxtmodellering. J Consult Clin Psychol, 83(1), 157-168.

Foa, E. B., Hembree, E. A., & Rothbaum, B. O. (2007). Långvarig exponeringsterapi för PTSD: emotionell bearbetning av traumatiska upplevelser. Oxford University Press.

Foa, E. B., Huppert, J. D., Leiberg, S., Langner, R., Kichic, R., Hajcak, G., & Salkovskis, P. M. (2002). The Obsessive-Compulsive Inventory: utveckling och validering av en kort version. Psychol Assess, 14(4), 485-496.

Fresco, D. M., Coles, M. E., Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hami, S., Stein, M. B., & Goetz, D. (2001). Liebowitz Social Anxiety Scale: en jämförelse av de psykometriska egenskaperna hos självrapportering och kliniker-administrerade format. Psychol Med, 31(6), 1025-1035.

Houck, P.R., Spiegel, D.A., Shear, M.K., & Rucci, P. (2002). Tillförlitligheten hos självrapporteringsversionen av Panic Disorder Severity Scale. Depressiv ångest, 15(4), 183-185.

Jacobson, N.S., & Truax, P. (1991). Klinisk signifikans: en statistisk metod för att definiera meningsfull förändring i psykoterapiforskning. J Consult Clin Psychol, 59(1), 12-19.

Meyer, T.J., Miller, M.L., Metzger, R.L., & Borkovec, T.D. (1990). Utveckling och validering av Penn State Worry Questionnaire. Behav Res Ther, 28(6), 487-495.

Norman, S. B., Cissell, S. H., Means-Christensen, A. J., & Stein, M. B. (2006). Utveckling och validering av en Overall Anxiety Severity And Impairment Scale (OASIS). Depressiv ångest, 23(4), 245-249.

Rozental, A., Kottorp, A., Forsstrom, D., Mansson, K., Boettcher, J., Andersson, G., Furmark, T., & Carlbring, P. (2019). The Negative Effects Questionnaire: psykometriska egenskaper hos ett instrument för att bedöma negativa effekter i psykologiska behandlingar. Behav Cogn Psychother, 47(5), 559-572.

Sauer-Zavala, S., Fournier, J. C., Jarvi Steele, S., Woods, B. K., Wang, M., Farchione, T. J., & Barlow, D. H. (2020). Förändrar det enhetliga protokollet verkligen neuroticism? Resultat från en randomiserad studie. Psychol Med, 1-10.

Sheehan, D.V., Lecrubier, Y., Sheehan, K.H., Amorim, P., Janavs, J., Weiller, E., Hergueta, T., Baker, R., & Dunbar, G.C. (1998). Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): utveckling och validering av en strukturerad diagnostisk psykiatrisk intervju för DSM-IV och ICD-10. J Clin Psychiatry, 59 Suppl 20, 22- 33; frågesport 34-57.

Världshälsoorganisationen. (2010). Measuring Health and Disability: Manual för WHO Disability Assessment Schedule WHODAS 2.0. WHO.