Fysiskt aktiv genom dagliga sysselsättningar med telehälsa

Bakgrund Den danska hälsoprofilen 2021 visar att förekomsten av personer med en inaktiv livsstil fortfarande ökar (1). Stillasittande livsstil orsakar dekonditionering vilket verkar vara en av de största utmaningarna för befolkningen med kronisk smärta, även efter avslutad kronisk smärtrehabilitering (2, 3). Fysisk aktivitet (PA) kan förbättra fysisk och psykosocial hälsa hos vuxna som lever med kronisk smärta med få eller inga negativa effekter (4). Särskilt personer som lever med muskuloskeletal och utbredd kronisk smärta kan dra nytta av mer PA, individuellt anpassat till deras vardag (5). Den kroniska smärtpopulationen har hög motivation för att initiera livsstilsförändringar som en del av sin multidisciplinära behandling av kronisk smärta (6) men erbjuds ofta inget stöd eller intervention för att förbättra livsstilen. Tidigare forskning har visat att personer som lever med kronisk smärta som var fysiskt aktiva bättre kunde skydda sig mot kronisk smärta (7). Således kan efterlevnad av den nuvarande Världshälsoorganisationens (WHO) rekommendationer om PA (8, 9) anses vara en viktig mekanism för att förebygga dekonditionering i befolkningen med kronisk smärta.

Insatser skräddarsydda för vardagen kan bidra till att förbättra den övergripande livskvaliteten som ofta försämras hos personer som lever med kronisk smärta (6, 10-12). Efter avslutad kurs i behandling av kronisk smärta på ett sjukhus kan ett självhanteringsprogram med fokus på daglig PA optimerat genom ett ökat engagemang i meningsfulla vardagsaktiviteter hjälpa till att främja en mer fysiskt aktiv livsstil. Kombinationen av PA-metod, daglig aktivitetspåverkan och ökad meningsfullhet skulle kunna gynna hälsa och välbefinnande hos patienter med kronisk smärta genom att förhindra dekonditionering och stödja den totala effekten av aktuell kronisk smärtrehabilitering (13).

Covid-19-pandemin hade en stark inverkan på vardagen för människor som lever med kronisk smärta, där sociala kontaktbegränsningar och periodiska låsningar orsakade oegentligheter i vårdinterventioner ansikte mot ansikte (14-16). Leveransen av telehälsovård har vuxit explosivt under de senaste åren och har visat stor potential när det gäller att tillhandahålla en obegränsad tillgång till behandlingar och förebygga skillnader i sjukvården (17, 18).

Mål Att utvärdera genomförbarheten av en insats som tillhandahålls av telehälsa för att främja efterlevnad av nuvarande WHO-rekommendationer om måttlig till kraftig PA (MVPA) per vecka genom ökat engagemang i dagliga sysselsättningar hos vuxna som lever med kronisk smärta som rapporterar att de lever en stillasittande livsstil efter avslutad tertiär kronisk smärta rehabilitering. Genomförbarhetsutvärderingen kommer att informera om utformningen och genomförandet av en randomiserad kontrollerad studie (RCT).

Metoddesign En förstudie med blandade metoder kommer att tillämpas för att undersöka om MVPA-nivån hos vuxna som lever med kronisk smärta kan optimeras med en arbetsterapeutisk telehälsointervention. En-grupps förtest-post-teststudie kommer att bedöma genomförbarhetsresultat med grön-bärnsten-röd metod, MVPA, yrkesmässig prestation och tillfredsställelse och yrkesbalans i meningsfulla dagliga aktiviteter, smärtspridning, smärtintensitet, central sensibilisering, smärtsjälveffektivitet, smärta katastrofal, hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) och tillfredsställelse med behandlingen. Individuella intervjuer kommer att tillföra fördjupad kunskap om patienternas åsikter om interventionens mekanism och design. Deltagarnas aktivitetsdagboksanteckningar kommer att stödja de kvantitativa och kvalitativa data som samlas in.

Studien är registrerad (tilldelad den 17.03.2022, reg. Nej. pågår) på ClinicalTrials.gov.

Deltagare Projektdeltagarna kommer att representera vuxna som lever med kronisk smärta och hänvisade till tertiär kronisk smärtrehabilitering på sjukhus.

Inklusionskriterier: Vuxna över 18 år, som lever en stillasittande livsstil (d.v.s. självrapporterad MVPA <150 min./ vecka) och diagnostiserad med fibromyalgi eller muskel- och skelettsmärta i ländrygg, knän, ben, nacke, armar och axlar, som avslutat sin kroniska smärtbehandling på Multidisciplinary Pain Center (MPC) på Nästved sjukhus kommer att bjudas in att delta.

Uteslutningskriterier: Vuxna hänvisade till andra specialiserade behandlingar eller hälsotjänster (t.ex. levererade av reumatologer, psykiatriker, sjukgymnaster eller multidisciplinära) efter den tertiära kroniska smärtrehabiliteringen, otillräckliga danska skriv- och talfärdigheter för att tillåta oberoende frågeformulär och översättningsfria samtal.

Inställningar Arbetsterapienhet (OTU) på Nästveds sjukhus i samarbete med Multidisciplinary Pain Center (MPC)

Rekrytering MPC-teamet kommer att bjuda in de patienter som skrivs ut från tertiär kronisk smärtrehabilitering att fylla i en digital PA-enkät och kommer att överföra kontaktuppgifter om patienterna till huvudutredaren (SSN) via Sundhedsplatformens forskningslista för projektet.

Huvudutredaren kommer att distribuera PA-undersökningen till patienternas ID-baserade säkra post. Huvudutredaren kommer att bjuda in de som rapporterat MVPA <150 min./ vecka för att delta i ett informationsmöte online om projektet (Region Zealand VDX-connection). Efter att ha övervägt sitt deltagande i en vecka kommer de patienter som ger informerat samtycke till deltagande att inkluderas.

Två av deltagarna kommer att bjudas in att fungera som referenspersoner för att säkerställa adekvat användarmedverkan i utvärderingen av interventionens genomförbarhet och förberedelsen av RCT. Alla deltagare kommer att bjudas in att delta i de kvalitativa intervjuerna efter interventionsutskrivningen (Region Zealand VDX-anslutning). Ett representativt urval avseende ålder, kön och geografiskt område inom Region Själland kommer att ingå i intervjuerna.

Intervention Den 12 veckor långa arbetsterapins individuella personcentrerade interventionen kommer att börja från deltagarnas utgångsläge vid OTU. Det experimentella innehållet kommer att levereras av en arbetsterapeut enligt den individuella interventionsplanen, med en 1-timmes videotid (Region Zealand VDX-anslutning) en vecka om fyra veckor och en underhållsfas av liknande sessionsformat varannan vecka om två månader . Efter totalt tre månader ska deltagarna träffas för en uppföljande bedömning och utskrivning från insatsen.

Interventionen är inspirerad av ett tidigare forskningsprojekt med trefaldigt fokus på meningsfulla aktiviteter, fysisk aktivitet och matvanor som visat arbetsterapins potential i livsstilshantering i vardagssammanhang. Interventionen kommer att innefatta identifiering av yrkesproblem som begränsar efterlevnaden av PA:s rekommendationer, fastställande av skräddarsydda yrkesmål för att förbättra en fysisk aktiv livsstil, övervakat målarbete och målutvärdering. Genom ett aktivt engagemang i värdebaserad prioritering, planering och genomförande av meningsfulla vardagsaktiviteter kommer deltagarna att minska sin stillasittande tid. Genom att stegvis förändra hälsobeteendet kommer deltagarna att förberedas för ett kontinuerligt livsstilsmålsarbete som självförvaltning som möjliggör hållbara livsstilsförändringar och därmed förbättrad hälsa och livskvalitet på lång sikt.

Leverantörer Vid starten av projektet kommer interventionen att levereras av huvudutredaren som är utexaminerad arbetsterapeut med 13 års erfarenhet. Senare kommer ytterligare interventionsanordnare (utexaminerade arbetsterapeuter från OUT) att involveras.

Bedömning Utvärderingarna före insatsen kommer att ske på OTU på Nästveds sjukhus i ett tyst rum som är reserverat för ändamålet. Bedömningssessioner kommer inte att kräva några specifika förkunskaper hos deltagarna. Vaktmästare kommer att tillåtas delta i bedömningstillfällena. För bedömningar i pappersform kommer separata filer att användas vid baslinjen och uppföljningen, för att förhindra bedömarens partiskhet.

Resultat Valet av interventionsresultat styrs av studiens mål, The Medical Research Councils ramverk för att utveckla och utvärdera komplexa interventioner (19) och IMMPACT-rekommendationerna (20) och inkluderar resultat relaterade till interventionens genomförbarhet, fysisk hälsa (MVPA-tid och gångsteg), vardagsaktivitet (yrkesmässig prestation och tillfredsställelse, och yrkesmässig balans), smärta (central sensibilisering, smärtspridning, smärtintensitet och smärtsjälveffektivitet), psykologiskt tillstånd (smärtkatastrofer), sömn (sömnkvalitet), allmänt välmående vara (HRQoL) och behandlingstillfredsställelse.

Kvantitativa och kvantifierbara resultat A. Genomförbarhetsresultat kommer att vara primära resultat för projektet. Genomförbarhet: Genomförbarheten av de planerade förfarandena kommer att bedömas med hjälp av fördefinierade forskningsprogressionskriterier utvärderade med den gröna bärnstensröda metoden (21). Den gröna bärnstensröda metoden där GRÖN: Fortsätt med RCT/implementering; AMBER: Fortsätt, men ändringar i protokollet måste diskuteras och lösas; och RÖD: Fortsätt inte om inte problemet kan lösas, kommer att hjälpa till att utvärdera beredskapen för interventionen för att testas för effektivitet i en RCT. De fördefinierade forskningsprogressionskriterierna kommer att fastställas (bilaga 1) för rekryteringen; bibehållande av deltagare; programefterlevnad; patienternas självupplevda relevans; tidpunkt och leveranssätt; godkännande av bedömningsförfarandet; biverkningar; leveranstrohet; och kontextuell lämplighet. Detaljerad beskrivning av biverkningar ges nedan, i ett separat avsnitt.

B. Sekundära resultat kommer att bedömas före och efter intervention. MVPA-tid i minuter: MVPA kommer att mätas med två accelerometrar, bärs under en vecka på höger lår och handleden hjälper till att objektivt bedöma MVPA (22, 23).

Yrkesmässig prestation och tillfredsställelse: Canadian Occupational Performance Measure (COPM) kommer att hjälpa till att identifiera och prioritera personliga yrkesproblem och få tillgång till individuella nivåer av övergripande förbättringar i att utföra utmanande vardagliga aktiviteter (24-26).

Occupational Balance: Occupational Balance Questionnaire (OBQ) kommer att utvärdera aktivitetsbalansen efter MVPA-optimering som ett resultat viktigt för att upprätthålla en hälsosam livsstil (27).

Smärtintensitet: Smärtintensitet kommer att bedömas med 0-10 VAS, min. och max. nivåer.

Pain self-efficacy: Pain Self-Efficacy questionnaire (PSEQ), ett självrapporteringsmått på 10 punkter kommer att utvärdera självhantering av smärta avseende hemsysslor, socialt liv, produktivitet och behov av medicinering (7-gradiga Likert-skalor från 0 = inte alls säker till 6 = helt säker) (28).

Smärtspridning: Body Pain Chart som representerar 45 anatomiska regioner i främre och bakre kroppspositioner för att kvantifiera smärtspridning som en indikator för smärtkänslighet (29).

Central sensibilisering: Central Sensitization Inventory (CSI-Dan) för att utvärdera känslighet i centrala nervsystemet som kan ha inverkan på PA och allmänt välbefinnande (30, 31).

Pain catastrophizing: Pain Catastrophizing Scale (PCS), ett självrapporteringsmått med 13 punkter kommer att bedöma smärtrelaterat katastroftänkande (5-punkts Likert-skalor från 0 = inte alls till 4 = hela tiden) (32).

Sömnkvalitet: Karolinska Sleep Questionnaire (KSQ), ett självrapporteringsmått med 13 punkter kommer att övervaka sömnkvaliteten under de senaste 3 månaderna (5-punkts Likert-skalor från 1 = aldrig/mycket bra till 5 = alltid/mycket dåligt) (33 ).

HRQoL: EQ-5D-5L kommer att leverera ett resultatmått som är jämförbart med tidigare HRQoL-bedömningar i den kroniska smärtkohorten och de danska allmänna befolkningsnormerna (EQ-5D-5L Index-värdena inkluderar även bedömning av problem relaterade till rörlighet, smärta/obehag , vanliga aktiviteter och ångest/depression som kommer att stödja andra relevanta bedömningar) (34-36).

Behandlingstillfredsställelse: Övergripande tillfredsställelse med interventionen kortfattat bedömd med en 5-gradig Likert-skala utvecklad för projektet, från 0 = inte alls nöjd till 4 = mycket nöjd).

Kvalitativa resultat Individuella åsikter om interventionen och dess självupplevda resultat kommer att samlas in efter interventionen. Viktiga teman kommer att extraheras från de transkriberade intervjudata.

Provstorlek Ingen formell provstorlek kommer att beräknas. Ett lämpligt urval av 30 patienter kommer att ingå i projektet totalt, företrädesvis representerande olika ålders- och könsgrupper och geografiska områden inom Region Själland. Alla deltagare kommer att bjudas in att delta i de individuella intervjuerna efter utskrivningen. Minst 6 patienter kommer att inkluderas i intervjuerna för att säkerställa datamättnad (37).

Analys Kvantitativa analyser: Enligt normalitetskontrollresultaten kommer data att beskrivas med medelvärde ± SD eller median(intervall) och analyseras för förändringar före efter. Parametrisk eller icke-parametrisk statistik kommer att tillämpas på dataanalysen som utförs med programvaran STATA 17.0 (StataCorp, Texas, USA).

Kvalitativ analys: Intervjudata kommer att transkriberas ordagrant och analyseras med den tematiska analysmetoden.

Resultat Primära resultat kommer att informera om ytterligare forskningssteg och interventionspotentialen för implementering. Sekundära utfall förväntas förbättras under interventionen men varierar i grad bland deltagarna.

Tidslinje Projektet kommer att hitta plats 2022. Genomförbarhetsutvärderingen och implementeringen kommer att slutföras ultimo juni 2023.

Etik Digital data kommer att lagras i projektets SharePoint (anmälan av deltagande), Redcap databas (undersökningsdata) och krypterade USB (intervjudata). Data i pappersform kommer att lagras på OTU på en dubbellåst plats. Tillgång till projektdata kommer att beviljas genom ett formellt avtal från dataskyddskommittén för alla personer som är involverade i datainsamling och hantering.

Projektet kommer att godkännas av Dataskyddskommittén i Region Själland och följa World Medical Association (WMA) deklaration från Helsingfors (38). Dispens från formellt etiskt godkännande söktes hos Etikkommittén i Region Själland och väntar på beslut.

Biverkningar Registrering av allvarliga biverkningar kommer att inkluderas i deltagardagböckerna och det generiska uppföljningsformuläret. Alla oönskade erfarenheter i samband med användningen av hälso- och sjukvårdstjänster eller medicinering hos en patient som kan leda till avbrytande av projektet eller ett längre tidsavbrott i den personliga interventionsplanen kommer att betraktas som en negativ händelse, t.ex. död, sjukhusvistelse, skada, funktionsnedsättning , allvarlig sjukdom som kräver medicinering (somatisk eller psykiatrisk) eller en ökning av smärtmedicinering (39).

Projektet har inga förväntade risker för negativa effekter. Vid skada har alla deltagare rätt att söka patientersättning enligt gällande lagstiftning.

Spridningsplan Projektet kommer att rapporteras enligt SQUIRE-ramverket Standards for Quality Improvement Reporting Excellence (SQUIRE) för rapportering av ny kunskap om hur man kan förbättra vården (40) och CONSORT-utvidgningen för pilot- och genomförbarhetsförsök (41). Alla resultat - positiva, negativa eller obeslutsamma - kommer att publiceras i peer-reviewed vetenskapliga tidskrifter. Deltagarna får som standard en kort rapport med resultatet av sitt deltagande.

Finansiering Projektet finansieras av programmet Exercise First från Region Själland.

Referenser

1. Poulsen H, Eiriksson S, Christiansen A, Wingstrand A. Sundhedsprofil 2021 för Region Sjælland og kommuner - Hur har du det? 2022. Tillgänglig från: http://publikationer.regionsjaelland.dk/data-og-udviklingsstoette/sundhedsprofil-2021/?page=2.
2. van Hecke O, Torrance N, Smith BH. Kronisk smärtepidemiologi – var passar livsstilsfaktorer in? Br J Pain. 2013;7(4):209-17.
3. Nijs J, D'Hondt E, Clarys P, Deliens T, Polli A, Malfliet A, et al. Livsstil och kronisk smärta under hela livslängden: en obekväm sanning? PM&R: Journal of Injury, Function and Rehabilitation. 2020;12(4):410-9.
4. Geneen L, Smith B, Clarke C, Martin D, Colvin LA, Moore RA. Fysisk aktivitet och träning för kronisk smärta hos vuxna: en översikt över Cochrane recensioner. Cochrane Database Syst Rev. 2014 (8) (ingen paginering) (CD011279).
5. Buford TW, Roberts MD, Church TS. Mot träning som personlig medicin. Idrottsmedicin (Auckland, NZ). 2013;43(3):157-65.
6. Nielsen SS, Skou ST, Larsen AE, Søndergaard J, Christensen JR. Associationer av hälsorelaterad livskvalitet med sociodemografiska egenskaper, hälsa, smärta och livsstilsfaktorer och motivation för att ändra livsstil hos vuxna som lever med kronisk smärta: en tvärsnittsutredande studie. Scand J Pain. 2021.
7. Landmark T, Romundstad P, Borchgrevink PC, Kaasa S, Dale O. Samband mellan rekreationsmotion och kronisk smärta i den allmänna befolkningen: bevis från HUNT 3-studien. Smärta. 2011;152(10):2241-7.
8. WHO:s riktlinjer för fysisk aktivitet och stillasittande beteende. Genève: Världshälsoorganisationen; 2020. Licens: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
9. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, et al. Världshälsoorganisationens riktlinjer för 2020 om fysisk aktivitet och stillasittande beteende. Br J Sports Med. 2020;54(24):1451.
10. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Undersökning av kronisk smärta i Europa: prevalens, inverkan på det dagliga livet och behandling. Eur J Smärta. 2006;10(4):287-333.
11. Hadi MA, McHugh GA, Closs SJ. Inverkan av kronisk smärta på patienternas livskvalitet: En jämförande studie med blandade metoder. Journal of Patient Experience. 2018;6(2):133-41.
12. Nielsen SS, Christensen JR, Søndergaard J, Mogensen VO, Enemark Larsen A, Skou ST, et al. Genomförbarhetsbedömning av en arbetsterapeutisk livsstilsintervention som lagts till multidisciplinär behandling av kronisk smärta vid ett danskt smärtcenter: en kvalitativ utvärdering från patienters och klinikers perspektiv. Int J Qual Stud Hälsa Välbefinnande. 2021;16(1):1949900.
13. Dekker J, de Groot V, ter Steeg AM, Vloothuis J, Holla J, Collette E, et al. Att sätta meningsfulla mål inom rehabilitering: motivering och praktiskt verktyg. Klinisk rehabilitering. 2019;34(1):3-12.
14. Clauw DJ, Häuser W, Cohen SP, Fitzcharles M-A. Med tanke på potentialen för en ökning av kronisk smärta efter covid-19-pandemin. Smärta. 2020;161(8):1694-7.
15. Cavalli G, Cariddi A, Ferrari J, Suzzi B, Tomelleri A, Campochiaro C, et al. Att leva med fibromyalgi under covid-19-pandemin: blandade effekter av förlängd lockdown på patienters välbefinnande. Reumatologi. 2021;60(1):465-7.
16. El-Tallawy SN, Nalamasu R, Pergolizzi JV, Gharibo C. Smärtbehandling under covid-19-pandemin. Smärta Ther. 2020;9(2):453-66.
17. Monaghesh E, Hajizadeh A. Telehälsans roll under utbrottet av covid-19: en systematisk översyn baserad på aktuella bevis. BMC Public Health. 2020;20(1):1-9.
18. Wosik J, Fudim M, Cameron B, Gellad ZF, Cho A, Phinney D, et al. Telehälsoomvandling: COVID-19 och framväxten av virtuell vård. J Am Med Inform Assoc. 2020;27(6):957-62.
19. Skivington K, Matthews L, Simpson SA, Craig P, Baird J, Blazeby JM, et al. Ett nytt ramverk för att utveckla och utvärdera komplexa interventioner: uppdatering av Medical Research Councils vägledning. BMJ. 2021;374:n2061
20. Turk DC, Dworkin RH, Revicki D, Harding G, Burke LB, Cella D, et al. Identifiera viktiga resultatdomäner för kliniska prövningar av kronisk smärta: en IMMPACT-undersökning av människor med smärta. Smärta (03043959). 2008;137(2):276-85.
21. Avery KNL, Williamson PR, Gamble C, Connell Francischetto E, Metcalfe C, Davidson P, et al. Att informera om effektiva randomiserade kontrollerade studier: utforskning av utmaningar vid utveckling av progressionskriterier för interna pilotstudier. BMJ öppet. 2017;7(2):e013537.
22. Verbunt JA, Huijnen IP, Köke A. Bedömning av fysisk aktivitet i det dagliga livet hos patienter med muskuloskeletal smärta. Eur J Smärta. 2009;13(3):231-42.
23. Verbunt JA, Huijnen IP, Seelen HA. Bedömning av fysisk aktivitet genom rörelseregistreringssystem vid kronisk smärta: metodologiska överväganden. Clin J Smärta. 2012;28(6):496-504.
24. Carpenter L, Baker GA, Tyldesley B. Användningen av det kanadensiska yrkesprestationsmåttet som ett resultat av ett smärtbehandlingsprogram. Kan J Occupera Ther. 2001;68(1):16-22.
25. Tuntland H, Aaslund MK, Langeland E, Espehaug B, Kjeken I. Psychometric properties of the Canadian Occupational Performance Measure in home-dwelling older adults. J Multidiscip Healthc. 2016;9:411-23.
26. Enemark Larsen A, Jessen Winge C, Christensen JR. Klinisk användbarhet av den danska versionen av Canadian Occupational Performance Measure. Scand J Occup Ther. 2021;28(3):239-50.
27. Hansen AØ, Boll M, Skaarup L, Hansen T, Dür M, Stamm T, et al. Dansk översättning och validering av Occupational Balance Questionnaire. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 2020:1-15.
28. Rasmussen MU, Rydahl-Hansen S, Amris K, Samsoe BD, Mortensen EL. Anpassningen av en dansk version av Pain Self-Efficacy Questionnaire: reliabilitet och konstruktionsvaliditet i en population av patienter med fibromyalgi i Danmark. Scand J Caring Sci. 2016;30(1):202-10.
29. Larsson B, Gerdle B, Björk J, Grimby-Ekman A. Smärtkänslighet och dess relation till spridning på kroppen, intensitet, frekvens och varaktighet av smärta: en tvärsnittspopulationsbaserad studie (SwePain). Clin J Smärta. 2017;33(7):579-587.
30. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Riktlinjer för processen för tvärkulturell anpassning av självrapporteringsåtgärder. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(24):3186-91.
31. Neblett R. Den centrala sensibiliseringsinventeringen: En användarmanual. Journal of Applied Biobehavioral Research. 2018;23.
32. Kjøgx H, Zachariae R, Pfeiffer-Jensen M, Kasch H, Svensson P, Jensen TS, et al. Smärtfrekvens dämpar förhållandet mellan smärtkatastrofer och smärta. Gränser i psykologi. 2014;5(1421).
33. Nordin M, Åkerstedt T, Nordin S. Psykometrisk utvärdering och normativa data för Karolinska Sömnformuläret. Sömn och biologiska rytmer. 2013;11(4):216-26.
34. Devlin N, Parkin D, Janssen B. Metoder för att analysera och rapportera EQ-5D-data [e-bok]. Cham (CH): Springer 2020. Tillgänglig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK565678/. DOI: 10.1007/978-3-030-47622-9. Tillträde 5 januari 2020.
35. EuroQol Research Foundation. EQ-5D-5L Värdering. Cross-walk Index Value Calculator. 24 oktober 2019. EuroQol Research Foundation 2019. Tillgänglig på: https://euroqol.org/eq-5d-instruments/eq-5d-5l-about/valuation-standard-value-sets/crosswalk-index-value-calculator/. Tillträde 2 januari 2020.
36. Jensen CE, Sørensen SS, Gudex C, Jensen MB, Pedersen KM, Ehlers LH. Den danska EQ-5D-5L värdeuppsättning: en hybridmodell som använder cTTO- och DCE-data. Appl Health Econ Health Policy 2021.
37. Vasileiou K, Barnett J, Thorpe S, Young T. Karakterisering och motivering av urvalsstorlekens tillräcklighet i intervjubaserade studier: systematisk analys av kvalitativ hälsoforskning under en 15-årsperiod. BMC Medical Research Methodology. 2018;18(1):148.
38. World Medical Association. World Medical Associations deklaration i Helsingfors: etiska principer för medicinsk forskning som involverar människor. JAMA. 2013;310(20):2191-4.
39. FDA. Vad är en allvarlig biverkning? U.S. Food and Drug Administration; 2020 [uppdaterad 9 september 2020]. Tillgänglig från: https://www.fda.gov/safety/reporting-serious-problems-fda/what-serious-adverse-event
40. Ogrinc G, Davies L, Goodman D, Batalden P, Davidoff F, Stevens D. SQUIRE 2.0 (Standards for Quality Improvement Reporting Excellence): reviderade publiceringsriktlinjer från en detaljerad konsensusprocess. BMJ Qual Saf. 2016;25(12):986-92.
41. Eldridge SM, Chan CL, Campbell MJ, Bond CM, Hopewell S, Thabane L, et al. CONSORT 2010 uttalande: utvidgning till randomiserade pilot- och genomförbarhetsförsök. BMJ. 2016;355:i5239.