Behandling av genital herpesinfektion för att minska rasskillnader i risken för allvarlig mödrasjuklighet (PCORISMM)

Severe maternal morbidity (SMM), enligt definitionen av CDC, har upprepade gånger associerats med mödradödlighet, fosterrisk och långsiktig mödrarisk. SMM är en av PCORI:s forskningsprioriteringar (Special Areas of Emphasis, SAE). Rasskillnader i SMM har också varit väl etablerade, där afroamerikanska (AA) kvinnor har mer än dubbelt så stor risk för SMM än vita kvinnor. Faktorer som bidrar till rasskillnader i SMM är dock i stort sett okända. Allmänt kända socioekonomiska faktorer har inte kunnat förklara dessa rasskillnader. På grund av bristande förståelse för faktorer som bidrar till rasskillnader i SMM saknas strategier för att minska dem i stort sett.

Nyligen genomförda studier har visat att gravida kvinnor med genital herpes simplex virus (GHSV) infektion löper högre risk för graviditetskomplikationer, inklusive SMM. Denna rapporterade association stöds av stark biologisk rimlighet. När viruset väl har infekterats förblir det permanent i kroppen, avsöndrar viruset med jämna mellanrum och orsakar inflammation i fortplantningsorganen. Viruset reaktiveras ofta under graviditeten på grund av stress, hormonella förändringar och försvagad immunitet, vilket förvärrar befintlig inflammation och leder till graviditetskomplikationer, inklusive SMM. Samtidigt har CDC-rapporter upprepade gånger visat att frekvensen av GHSV-infektion är 4 gånger högre hos AA-kvinnor än hos vita kvinnor. Således gör kombinationen av (a) en ökad risk för SMM associerad med GHSV-infektion med (b) hög GHSV-infektionsfrekvens i AA GHSV till en sannolikt bidragande faktor till de ihållande observerade rasskillnaderna i SMM. Ännu viktigare, nya studier, inklusive en pilotstudie utförd av utredarna, har visat att behandling av kvinnor med GHSV-infektion med befintliga anti-herpesmediciner kan leda till en minskning av risken för SMM. Med tanke på att det skulle gynna AA-kvinnor mer på grund av deras högre GHSV-infektionsfrekvens, kan behandlingen följaktligen leda till minskning av rasskillnader i SMM. För närvarande finns det en betydande kunskapslucka angående fördelen med att behandla GHSV-infektion för att minska risken för SMM och dess rasskillnader. Gravida kvinnor med GHSV-infektion, inklusive många AA-kvinnor, behandlas alltså inte under graviditeten. De nuvarande CDC-riktlinjerna för behandling av GHSV-infektion vid 36 veckors graviditet är inriktade på att minska vertikal överföring till nyfödda; sålunda är behandlingstidpunkten för sen för att förhindra SMM. En potentiellt effektiv behandling för att minska rasskillnaderna inom SMM implementeras alltså inte på grund av bristen på bevis och kunskapsklyftan som snarast måste åtgärdas.

För att undersöka den jämförande effektiviteten av att behandla kvinnor med GHSV-infektion, i jämförelse med att inte behandla eller behandla för sent, för att minska rasskillnader i SMM, kommer utredarna att genomföra en stor kohortstudie genom att utnyttja sin erfarenhet och expertis i att studera GHSV-infektion under graviditeten. Studien kommer att bestå av gravida kvinnor i fyra kohorter: (1) kvinnor med GHSV-infektion som fick behandling tidigt i graviditeten (före 3:e trimestern); (2) kvinnor med GHSV-infektion som fick behandling senare i graviditeten (under 3:e trimestern); (3) kvinnor med GHSV-infektion utan behandling under graviditeten (obehandlade); och (4) kvinnor utan GHSV-infektion (oexponerade kontroller). Data om GHSV-infektion och dess behandling, SMM-diagnos och potentiella konfounders finns tillgängliga för alla inkluderade kvinnor från elektroniska journaler (EMR). Dessutom kommer studien att bestå av en underkohort på 1 200 deltagare, utvalda från var och en av de fyra kohorterna, som kommer att intervjuas för att samla in data om ytterligare konfounders som inte är tillgängliga från EMR. Dessa data kommer att göra det möjligt för utredarna att bedöma förekomsten av omätade konfounders och om de kommer att påverka resultaten, om några.

De specifika målen kommer att behandla dessa frågor:

Mål 1: Är behandling av GHSV-infektion under graviditet effektivt för att lindra rasskillnaderna i SMM? Mål 2: Är behandling av GHSV-infektion tidigt i graviditeten effektivare än senare i graviditeten för att mildra rasskillnaderna i SMM? Mål 3: Bidrar GHSV-infektion, om den inte behandlas, till rasskillnader i risken för SMM?

Den föreslagna studien kommer att behandla inte bara en av PCORI-forskningsprioriteringarna (SAE) i relation till svår mödrasjuklighet, utan också en annan PCORI-prioritet: att minska rasskillnader i hälsoresultat. Studien är också förankrad i, och stöds av, lovande preliminära resultat och framväxande litteratur med biologisk plausibilitet (vetenskaplig premiss). Osannolikt andra faktorer som kan bidra till rasskillnader som antingen är mycket svåra att modifiera (t.ex. sociodemografiska faktorer) eller omöjliga att modifiera (t.ex. genetiska faktorer), om resultaten av pilotstudien bekräftas, är GHSV-infektion en modifierbar faktor som kan behandlas med befintliga anti-herpesmediciner. Således kommer studien att fylla en kunskapslucka som kan leda till minskning av rasskillnader i SMM genom förändringar i klinisk praxis av hur GHSV-infektion behandlas bland gravida kvinnor.