MIRRAD kontra applikation av hela diastasförsöket (MIRRADRCT)

Bakgrund

Diastas i rectus abdominis muskler (DRAM) är ett välkänt fenomen som tills nyligen inte har väckt stor uppmärksamhet. Det kan antingen utvecklas i hög ålder, ofta i kombination med trunkal fetma, eller som ett resultat av en eller flera graviditeter. Flera studier har dock visat att DRAM efter förlossningen kan orsaka försämrad bukbålfunktion, ofta i kombination med dysfunktion i bäckenbotten och ryggsmärtor. Studier har också visat att dessa problem kan minskas med kirurgi som syftar till att återställa integriteten hos Linea alba [1-3] De gynnsamma resultaten i väl utvalda urval av kvinnor efter förlossningen [4] har resulterat i en utbredd efterfrågan på breddad indikationer och att sådan operation bör erbjudas rutinmässigt till alla postpartum kvinnor med bukbåldysfunktion. Det har dock väckts farhågor angående kostnaderna och potentiella faror från ett sådant förfarande för ett tillstånd som är förknippat med nedsatt bukfunktion men ingen potentiell allvarlig sjuklighet.

De kirurgiska teknikerna för att återställa bukväggsfunktionen hos kvinnor med postpartum DRAM bygger huvudsakligen på erfarenhet från ventral bråckoperation. Syftet med ventral bråckoperation är ytterst att minska bråcksäcken till bukhålan och stänga bråckdefekten på ett sätt så att risken för återfall minimeras. Detta kan antingen utföras med en öppen eller endoskopisk teknik, och med eller utan nätförstärkning. De flesta studier på DRAM-kirurgi är alltså inriktade på att stärka hela Linea alba och minimera risken för återfall. Vid återställande av bukbålsfunktionen i DRAM bör dock syftet snarare vara att förhindra att rektusmusklerna separeras vid spänningar och därigenom lämna plats för bukbålgens mittlinjeutbuktning och förlust av tonus i bukväggen.

Kirurgi för DRAM bör alltså syfta till att vara kostnadseffektiv och atraumatisk nog att erbjudas till ett mycket stort antal kvinnor i behov av behandling för DRAM samt att vara tillräckligt säker för att säkerställa att postoperativa komplikationer och tidiga återfall inte ses. För det ändamålet avser vi att utvärdera en kirurgisk teknik som begränsar det kirurgiska traumat och som skulle kunna genomföras i stor skala utan behov av stora resurser.

Studera design

Studien kommer att genomföras som en öppen randomiserad kontrollerad studie där en etablerad och utvärderad teknik, det vill säga applikation av den dilaterade delen av Linea alba med öppen teknik genom ett lågt tvärgående hudsnitt kommer att jämföras med MIRRAD. Före inkluderingen bör kvinnan ha genomgått ett organiserat träningsprogram utan tillfredsställande resultat. Efter att samtycke har givits randomiseras patienten mellan MIRRAD eller applikation av hela DRAM. Före operationen genomgår patienten undersökning av sjukgymnast och protokollet för bukbålsfunktion genomförs. Oavsett tilldelning utförs proceduren under allmän narkos.

MIRRAD arm Ett 3 cm vertikalt snitt görs ovanför naveln. Naveln frigörs från Linea alba så att Linea alba 5-7 cm ovanför och 3-5 cm under naveln exponeras. Den abdominala rektusmuskelns diastas plpliceras sedan med dubbla lager hullingförsedda sutur. Den första suturlinjen är om och om kontinuerlig sutur och den andra suturlinjen kontinuerlig suturlinje. Naveln fästs sedan igen med ett enda stygn. Huden är stängd med kontinuerliga intradermala suturer.

Plikation av hela diastasarmen Ett lågt tvärsnitt görs och den subkutana vävnaden längs Linea alba dissekeras. Om det finns något bråck i Linea alba, invagineras det i en plomberad suturlinje. Hela DRAM längs Linea alba är plogat med kontinuerliga suturer. Överflödig hud och subkutan vävnad längs snittet skärs ut och såret stängs. Den subkutana vävnaden stängs med avbrutna 4-0 PDS®-sömmar. Huden är stängd med kontinuerliga intradermala suturer.

Uppföljning Fyra timmar efter att ingreppet är avslutat uppmanas kvinnan att bedöma smärta och illamående på VAS-skalor. Alla kvinnor som ingår inbjuds till uppföljning en månad och ett år efter operationen. Vid uppföljningen en månad efter operationen registreras postoperativa komplikationer, dag för återgång till arbetet och bukfunktionen bedöms enligt Disability Rating Index of the Abdominal Trunk Function Protocol och ihållande smärta enligt Ventral Hernia Pain Questionnaire. Efter ett år postoperativt utvärderas bukfunktionen enligt protokollet för abdominal trunkfunktion, ihållande smärta med ventral hernia Pain Questionnaire och kosmetiskt resultat med bukkonturpunkterna i BODY-Q-enkäten