Förebyggande av kardiovaskulära risker med ett medelhavskostmönster reducerat i mättat fett (CADIMED)

1. BAKGRUND

   Globalt sett är hjärt-kärlsjukdomar (CVD) den främsta dödsorsaken. Världshälsoorganisationen uppskattar att 32 % av dödsfallen i världen under 2019 berodde på hjärt-kärlsjukdom, främst akut hjärtinfarkt. De viktigaste kardiovaskulära riskfaktorerna är modifierbara och är förknippade med dålig kost, bristande fysisk aktivitet, tobaks- och alkoholkonsumtion. Bland dem har det visat sig att en adekvat diet är avgörande för att förebygga hjärt-kärlsjukdom med tanke på dess effekter på blodtryck, lipider, fetma, inflammation och endotelfunktion. Bland alla dietriskfaktorer är mättade fettsyror (SFA) av stort intresse eftersom av deras effekter på lågdensitetslipoproteinkolesterol (LDL-C) och totalkolesterol, vilket är associerat med ökad kardiovaskulär risk på grund av endoteldysfunktion och ateroskleros. På grund av detta rekommenderar olika organisationer och institutioner, såsom American Heart Association och European Society of Cardiology, att SFA bör representera mindre än 10 % av det totala energiintaget, helst mellan 5 % och 6 % för att förhindra hjärt-kärlsjukdom. En Cochrane-metaanalys av kliniska prövningar har visat att en minskning av SFA-konsumtionen minskar LDL-C signifikant och upp till 17 % av kardiovaskulära händelser.

   Aktuella riktlinjer för klinisk praxis för förebyggande och behandling av hjärt-kärlsjukdom rekommenderar generellt en hälsosam kost med låg SFA men ger inga detaljerade eller specifika råd för effektiva ingrepp. Detta är viktigt eftersom olika livsmedelskällor för SFA kan ha olika hälsorisker. Livsmedel innehåller komplexa blandningar av SFA, och bevis tyder på att vissa fettsyror, såsom laurinsyra, myristinsyra och palmitinsyra, kan utgöra olika risker. I synnerhet innehåller rött kött en hög andel palmitinsyra [långkedjig SFA (16:0)] och även om de nuvarande bevisen är inkonsekventa och huvudsakligen baserade på observationsstudier, har en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom associerats med ett högre intag av rött och bearbetat kött jämfört med vegetabiliska proteinkällor, troligen förmedlat av förändringar i lipidprofil, inflammation eller insulinresistens. Andra SFA-rika livsmedel, såsom mjölk och ost, innehåller dock höga andelar kortare fettsyror [laurin (12:0) och myristinsyra (14:0)] och har inte visat ett samband med hjärt-kärlsjukdom. Det har föreslagits att mejeriprodukter har andra ämnen, såsom kalcium, som kan motverka de ogynnsamma fysiologiska effekterna av SFA.

   Huvudutredaren för detta projekt har nyligen genomfört en interventionsstudie för att minska SFA i kosten i en population med kardiovaskulär risk, som fann en icke-signifikant minskning av SFA-intaget. Men fördelaktiga förändringar i blodlipidprofilen observerades bland de deltagare som minskade sin konsumtion av rött och bearbetat kött mest, jämfört med de som minskade andra källor till SFA som mejeri. I allmänhet är de nuvarande bevisen begränsade men tyder på att olika källor till SFA och individuella proportioner av SFA i rött och bearbetat kött kan påverka den kardiovaskulära profilen på olika sätt; därför krävs robusta interventionsstudier för att bekräfta detta. Dessutom är förändringar i fettsyra- och blodlipidprofilen till följd av en kostbaserad kost baserad på ett medelhavskostmönster utan rött och bearbetat kött allmänt okända. Det är relevant att undersöka hur dessa kostmodifieringar påverkar kardiovaskulära riskfaktorer i samband med en medelhavsdiet där konsumtion av omättade fetter från olivolja eller nötter ger fördelar för förebyggande av hjärt-kärlsjukdom.

   Å andra sidan, trots de senaste folkhälsoinsatserna, har minskningen av SFA-konsumtionen genom utbildning eller informationsprogram i befolkningen inte varit tillräcklig. Tidigare forskning har visat att det är möjligt att minska intaget av SFA-rika livsmedel genom att tillhandahålla livsmedel som ersätter dem, och/eller genom intensiv och anpassad matrådgivning, som kräver specialiserad personal och beteendestöd. Det finns dock begränsade bevis för effektiviteten av mindre intensiva och billigare insatser som kan nå ett större antal människor och ha en betydande effekt på befolkningen. Enkla kostråd som riktar sig till specifika livsmedel (t.ex. rött kött) som är relaterade till kardiovaskulär risk kan ha en större potential att antas av ett ökande antal människor som behöver hjälp med att förbättra sin kostkvalitet och därmed minska sin kardiovaskulära risk.

   Den kardiovaskulära riskpreventionen med ett medelhavskostmönster reducerat i mättat fett (CADIMED)-studien är en randomiserad, kontrollerad interventionsstudie som syftar till att utveckla en kostinsats som främjar minskning av mättat fett (SFA) genom att eliminera konsumtion av rött och bearbetat kött och att utvärdera dess effekt. på lipider och kardiometabola biomarkörer. Bestämningen av lipidprofiler, metabolomik och tarmmikrobiom kommer att möjliggöra en bättre förståelse av de frågor som ställs och kommer att hjälpa till att fastställa enkla kostråd baserade på ett effektivt tillvägagångssätt för behandling av dyslipidemi och förebyggande av hjärt-kärlsjukdom. Allt detta kommer att vara relevant för det tredje målet för hållbar utveckling (SDG) i FN:s utvecklingsprogram. Den låga kostnaden och skalbarheten av interventionen kan hjälpa det spanska sjukvårdssystemet, särskilt primärvården, genom att hjälpa till att hantera patienter med risk för hjärt-kärlsjukdom och minska vårdkostnaderna. Dessutom innebär en minskning av konsumtionen av rött och bearbetat kött också effekter på global uppvärmning och miljömässig hållbarhet, vilket bidrar till att uppnå det 12:e SDG.

2. MÅL

   Huvudmål:

   Att utveckla en kostintervention som främjar SFA-reduktion genom att eliminera konsumtion av rött och bearbetat kött och att utvärdera dess inverkan på lipider och kardiovaskulära riskmarkörer hos vuxna patienter med dyslipidemi.

   Specifika mål:

   1. Att utveckla de nödvändiga elementen för genomförandet av en kostintervention som främjar eliminering av rött och bearbetat kött hos vuxna patienter med dyslipidemi.
   2. Att testa effektiviteten av en kostmetod som eliminerar rött och bearbetat kött, inom ramen för ett medelhavskostmönster, på LDL-C och palmitinsyra (huvudresultat) efter åtta veckors intervention, jämfört med den vanliga metoden som består av rekommendationer för en hälsosammare livsstil.
   3. Att bestämma de metabola förändringar som sker parallellt med förändringar i SFA-intag från rött och bearbetat kött, genom en fullständig lipid- och metabolomisk profil, samt bestämning av andra intermediära biomarkörer för CVD.
   4. Att utvärdera effekten av interventionen på kostintag och andra livsstilsfaktorer.
   5. Att bedöma effekten av interventionen på sammansättningen av tarmmikrobiotan och dess härledda plasmametaboliter.
   6. Att inrätta en arbetspanel av patienter och medlemmar av allmänheten (PPI) samt hälso- och sjukvårdspersonal för att förbättra genomförandet, planeringen och ledningen av forskningen samt spridningen av projektresultat.
3. PROCEDURER OCH DATAINSAMLING

CADIMED-studien är en randomiserad, kontrollerad näringsinterventionsstudie (tvåarmad parallellgruppsdesign), som kommer att utvärdera effekten av en åtta veckor lång beteendeintervention bestående av ett medelhavsmatmönster med eliminering av rött och processat kött, jämfört med den allmänna råd för att minska SFA-intaget hos patienter med högt LDL-C. För detta ändamål kommer 156 patienter, ≥ 18 år, med dyslipidemi och uttryckt önskemål om att förbättra sin kost och minska risken för hjärt-kärlsjukdom att rekryteras.

3.1. Rekrytering och förval av patienter

Initial rekrytering kommer att ske genom vårdpersonal på primär- eller sekundärvårdsmottagningar, som hjälper till att distribuera information för att delta i studien. Intresserade deltagare kommer att kontakta forskarteamet via telefon eller e-post för att bekräfta att de uppfyller inklusionskriterierna genom ett kort inledande frågeformulär för screening. Volontärer som uppfyller inklusionskriterierna kommer att schemaläggas för ett första besök hos forskargruppen och det kliniska teamet på Virgen de las Nieves Hospital (Granada).

3.2. Informerat samtycke

Under det första besöket med forskargruppen kommer studieinformation att ges till patienter (patientinformationsblad och formulär för informerat samtycke), och formuläret för informerat samtycke kommer att läsas och undertecknas. Patienter kommer att ha möjlighet att ställa frågor angående studien och deltagande, och de som fyller i formuläret för informerat samtycke kommer att registreras.

3.3. Frågeformulär och mått

Forskargruppen kommer att administrera ett frågeformulär för att samla in patientens demografiska egenskaper, inklusive ålder, kön, utbildning, socioekonomisk klass, alkoholintag, fysisk aktivitet, kost och rökning, med hjälp av en elektronisk databas (RedCap). Det kliniska teamet från Virgen de las Nieves-sjukhuset kommer att ansvara för att registrera kliniska data relaterade till sjukdomshistoria och/eller användning av läkemedel. Längd, vikt och blodtryck kommer att mätas enligt ett standardiserat protokoll, vid baslinjen och uppföljning. En studiewebbplats (speciellt utformad för att leverera interventionen) kommer också att användas för att samla in kostdata genom 24-timmars återkallelser. Den här webbplatsen kommer att innehålla varje patients unika kod och ett inbäddat dietformulär som bör fyllas i minst två gånger i veckan under den första och sista veckan av interventionen för att få giltiga mått på vanligt intag. Dessutom kommer ett frågeformulär för matfrekvens som täcker de föregående 4 veckorna att fyllas i vid baslinjen och följa upp för att bedöma ätmönstret.

3.4. Blodprover

Blodprover kommer att tas av det kliniska teamet under det första besöket och i slutet av uppföljningen, efter 8 timmars fasta över natten. Dessa prover kommer att behandlas i laboratoriet på Virgen de las Nieves-sjukhuset för efterföljande analys på sjukhuset. En del av proverna kommer att överföras och analyseras vid Institute of Nutrition and Food Technology (INYTA) laboratorium.

3.5. Avföringsprover

Avföringsprov kommer att tas i början och i slutet av uppföljningen. Patienterna kommer att förses med nödvändigt material och instruktioner för insamling och förvaring av proverna. Proverna kommer att bearbetas för analys på INYTA-laboratoriet.

3.6. Randomisering och blindning

När det har bekräftats att deltagaren uppfyller alla inklusionskriterier kommer interventionsgruppen att tilldelas slumpmässigt och deltagarna kommer att få motsvarande förklaring angående den intervention de tilldelas.

En datorgenererad randomisering med stratifierad blockdesign kommer att användas, med kön, ålder, fetma och fiberintag som stratifieringsvariabler med slumpmässigt permuterade blockstorlekar på 2 och 4. Datorprogrammet kommer att avslöja allokeringsgruppen för forskaren, utan ingen möjlighet att visualisera de grupper som kommer att tilldelas framtida patienter.

Det kommer inte att vara möjligt att blinda patienter för interventionsgruppen på grund av interventionens karaktär. Effektivitetsmåtten (primära utfall) är dock objektivt uppmätta utfall (blodfetter och metaboliter) vilket innebär att de inte är föremål för tolkning av forskare, vilket begränsar effekten som forskarnas kunskap om interventionsgruppen kan ha på utfallen. Där det är möjligt kommer studiegruppen som tar alla resultatmätningar att förbli blinda för grupptilldelning under hela försöket. Deltagarna kommer endast att vara medvetna om den försöksgren som de utsätts för och kommer att vara omedvetna om den andra försöksgrenen.

3.7. Avbrytande/uttag och studieslut

Deltagarna kommer att informeras om att de har rätt att när som helst dra sig ur studien. Deltagare som dras tillbaka eller avbryts/förloras för att följa upp kommer inte att ersättas eftersom en tillräcklig urvalsstorlek kommer att rekryteras för att tillåta bristande slutförande. Deltagarna kommer att uppmanas att samtycka till användningen av deras data fram till det att de avbryts/förlorades för att följa upp.

Slutet av studien kommer att slutföras efter att alla uppföljande frågeformulär och mätningar är gjorda.

3.8. Statistisk analys

1. Provstorlek: en nyligen genomförd randomiserad kontrollerad studie i en vuxen brittisk befolkning med dyslipidemi, där liknande kostmetoder för att minska SFA-intaget testades, visade en förändring i LDL-C på cirka 15 mg/dl (SD26) i interventionsgruppen som uppnådde en större minskning av köttintaget (14). Om 78 deltagare rekryteras i varje grupp (n = 156) kommer det att vara möjligt att upptäcka en minsta skillnad på 15 mg/dl mellan interventions- och kontrollgruppen, med 90 % kraft, dubbelsidig α = 0,05 och står för 20 % förslitningshastighet med användning av intention-to-treat-analys.
2. Statistisk analys av primära och sekundära resultat: baslinjeegenskaper kommer att sammanfattas med hjälp av beskrivande statistik per försöksgrupp. Statistisk analys kommer att utföras med programvaran STATA IC 16.0 (College Station, TX: StataCorp LLC 2019). Beskrivande statistik kommer att rapporteras med standardavvikelse (SD) och 95 % konfidensintervall. Kontinuerliga variabler kommer att presenteras som medelvärde och SD om inte användningen av median- och interkvartilintervallet behövs. Kategoriska variabler kommer att uttryckas som frekvenser och procentsatser. Effektiviteten kommer att analyseras på en intention-to-treat-basis, det vill säga att alla deltagare kommer att analyseras enligt den grupp som de slumpmässigt tilldelades, oavsett deras efterlevnad. Analys av effektivitetsmått kommer att använda data från alla deltagare för vilka en baslinje och uppföljningsåtgärd finns. En linjär regressionsmodell kommer att användas för att beräkna skillnaden mellan medelvärden med 95 % konfidensintervall, med justering för baslinjenivåer för den beroende variabeln och rekryteringsplatsen. Före analysen kommer antagandena om linjär regression, specifikt homoskedasticitet, och normaliteten för fördelningen av residualer att utforskas. Om dessa antaganden inte uppfylls kommer lämpliga icke-parametriska analyser att användas. Resultatens känslighet för förvirring på grund av skillnader i baslinjeegenskaper kommer också att undersökas; samt känsligheten för att imputera saknade resultatdata med hjälp av baslinjeobservation som överförs (med baslinjevärdet) och multipel imputering (med grupptilldelning och patientens egenskaper för att imputera de saknade data). En explorativ undergruppsanalys av utfall efter sociodemografiska egenskaper kommer att utföras.

3.9. Bedömning av metabolomiska profiler och tarmmikrobiota

Detta projekt kommer att använda en metabolomisk och metagenomisk profileringsmetod (tarmmikrobiota) med hjälp av state-of-the-art analytisk teknologi för att ge djupare förståelse för de metaboliska svaren på den föreslagna dietinterventionen (eliminering av intag av rött/bearbetat kött) i samband med ett medelhavskostmönster. Lipidprofilering och en fullständig metabolomisk och metagenomisk analys kommer att utföras för att undersöka specifika förändringar som observerats i interventionsgruppen jämfört med kontroll. Dessa bedömningar kommer att utföras vid Institute of Nutrition and Food Technology (INYTA) eller tredjepartslaboratorier vid behov. När de huvudsakliga bedömningarna har utförts och med förhandsgodkännande kommer överskottet av dessa prover med motsvarande kod att lagras vid -80ºC i Public Health System of Andalusian Biobank (PHSABB), för ytterligare analys relaterad till projektet, inklusive alikvoter med leukocyter för DNA-extraktion och erytrocyter för studier av antioxidantförsvarsenzymer.

3.10. Etiska och juridiska överväganden

Studiegruppen kommer att se till att denna studie genomförs i enlighet med principerna i Helsingforsdeklarationen.

Protokollet, formuläret för informerat samtycke och deltagarinformationsbladet godkändes av den etiska kommittén: "Comité de Ética de Investigación Biomédica de la Provincia de Granada" (CEI/CEIM Granada). Datum för godkännande 30/11/2022; Studiekod 1831-N-22

Finansiering för denna studie tillhandahålls av:

• Ministeriet för vetenskap och innovation, kunskapsgenereringsprojekt 2021, PID2021-127312OA-I00
• Ministeriet för vetenskap och innovation, Ramon y Cajal 2020 samtal, RYC2020-028818-I,

All data som samlas in från patienter kommer att lagras i en lösenordsskyddad databas och kodas/anonymiseras med en unik kod för varje patient (RedCap). Endast forskargruppen och hälsomyndigheterna, som har tystnadsplikt, kommer att ha tillgång till all data som samlas in för studien. Endast information som inte kan identifieras får överföras till tredje part.