Zapobieganie zagrożeniom sercowo-naczyniowym dzięki śródziemnomorskiej diecie o obniżonej zawartości tłuszczów nasyconych (CADIMED)

1. TŁO

   Na całym świecie choroby układu krążenia (CVD) są główną przyczyną śmiertelności. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że w 2019 roku 32% zgonów na całym świecie było spowodowanych chorobami układu krążenia, głównie ostrym zawałem mięśnia sercowego. Najważniejsze czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego są modyfikowalne i wiążą się ze złą dietą, brakiem aktywności fizycznej, paleniem tytoniu i spożywaniem alkoholu. Wśród nich wykazano, że odpowiednia dieta jest niezbędna do zapobiegania CVD, biorąc pod uwagę jej wpływ na ciśnienie krwi, lipidy, otyłość, stany zapalne i funkcję śródbłonka. ich wpływu na cholesterol lipoproteinowy o małej gęstości (LDL-C) i cholesterol całkowity, które są związane ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym z powodu dysfunkcji śródbłonka i miażdżycy. Z tego powodu różne organizacje i instytucje, takie jak American Heart Association i European Society of Cardiology, zalecają, aby SFA stanowiły mniej niż 10% całkowitego spożycia energii, najlepiej między 5% a 6%, aby zapobiegać CVD. Metaanaliza badań klinicznych Cochrane wykazała, że ​​zmniejszenie spożycia SFA znacznie zmniejsza LDL-C i do 17% zdarzeń sercowo-naczyniowych.

   Aktualne wytyczne praktyki klinicznej dotyczące profilaktyki i leczenia CVD ogólnie zalecają zdrową dietę o niskiej zawartości SFA, ale nie zawierają szczegółowych ani konkretnych porad dotyczących skutecznych interwencji. Jest to ważne, ponieważ różne źródła żywności SFA mogą wiązać się z różnymi zagrożeniami dla zdrowia. Żywność zawiera złożone mieszaniny SFA, a dowody sugerują, że niektóre kwasy tłuszczowe, takie jak kwas laurynowy, mirystynowy i palmitynowy, mogą stwarzać różne zagrożenia. W szczególności czerwone mięso zawiera dużą ilość kwasu palmitynowego [długołańcuchowych SFA (16:0)] i chociaż obecne dowody są niespójne i opierają się głównie na badaniach obserwacyjnych, zwiększone ryzyko chorób układu krążenia wiąże się z większym spożyciem czerwonego i przetworzonego mięsa w porównaniu z roślinnymi źródłami białka, prawdopodobnie za pośrednictwem zmian profilu lipidowego, stanu zapalnego lub insulinooporności. Jednak inne pokarmy bogate w SFA, takie jak mleko i ser, zawierają duże ilości krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych [laurynowy (12:0) i mirystynowy (14:0)] i nie wykazały związku z CVD. Sugeruje się, że produkty mleczne zawierają inne pierwiastki, takie jak wapń, które mogą przeciwdziałać niekorzystnym fizjologicznym skutkom SFA.

   Główny badacz tego projektu niedawno przeprowadził badanie interwencyjne mające na celu zmniejszenie SFA w diecie w populacji z ryzykiem sercowo-naczyniowym, które wykazało nieistotny spadek spożycia SFA. Jednak korzystne zmiany w profilu lipidowym we krwi zaobserwowano wśród uczestników, którzy najbardziej ograniczyli spożycie czerwonego i przetworzonego mięsa, w porównaniu z tymi, którzy ograniczyli inne źródła SFA, takie jak nabiał. Ogólnie rzecz biorąc, obecne dowody są ograniczone, ale sugerują, że różne źródła SFA i indywidualne proporcje SFA w mięsie czerwonym i przetworzonym mogą w różny sposób wpływać na profil sercowo-naczyniowy; dlatego potrzebne są solidne badania interwencyjne, aby to potwierdzić. Również zmiany w profilu kwasów tłuszczowych i lipidów we krwi wynikające z diety opartej na diecie śródziemnomorskiej bez czerwonego i przetworzonego mięsa są powszechnie nieznane. Istotne jest zbadanie, w jaki sposób te modyfikacje diety wpływają na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego w kontekście diety śródziemnomorskiej, w której spożywanie nienasyconych tłuszczów z oliwy z oliwek lub orzechów przynosi korzyści w zapobieganiu CVD.

   Z drugiej strony, pomimo niedawnych wysiłków w zakresie zdrowia publicznego, zmniejszenie spożycia SFA poprzez programy edukacyjne lub informacyjne w populacji nie było wystarczające. Poprzednie badania wykazały, że możliwe jest ograniczenie spożycia żywności bogatej w SFA poprzez dostarczanie żywności, która je zastępuje i/lub poprzez intensywne i dostosowane porady żywieniowe, wymagające specjalistycznego personelu i wsparcia behawioralnego. Istnieją jednak ograniczone dowody na skuteczność mniej intensywnych i tańszych interwencji, które mogą dotrzeć do większej liczby osób i mieć znaczący wpływ na populację. Proste wytyczne dietetyczne, które są ukierunkowane na określone produkty spożywcze (np. czerwone mięso), które są związane z ryzykiem sercowo-naczyniowym, mogą mieć większy potencjał do przyjęcia przez coraz większą liczbę osób potrzebujących pomocy w poprawie jakości diety, a tym samym zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego.

   Badanie dotyczące zapobiegania ryzyku sercowo-naczyniowemu za pomocą diety śródziemnomorskiej o obniżonej zawartości tłuszczów nasyconych (CADIMED) jest randomizowanym, kontrolowanym badaniem interwencyjnym mającym na celu opracowanie interwencji dietetycznej promującej redukcję tłuszczów nasyconych (SFA) poprzez wyeliminowanie spożycia czerwonego i przetworzonego mięsa oraz ocenę jej wpływu na biomarkery lipidowe i kardiometaboliczne. Określenie profili lipidowych, metabolomiki i mikrobiomu jelitowego pozwoli lepiej zrozumieć postawione pytania i pomoże w ustaleniu prostych wytycznych żywieniowych opartych na skutecznym podejściu do leczenia dyslipidemii i profilaktyki CVD. Wszystko to będzie miało związek z trzecim celem zrównoważonego rozwoju (SDG) Programu Narodów Zjednoczonych ds. Rozwoju. Niski koszt i skalowalność interwencji mogą pomóc hiszpańskiemu systemowi opieki zdrowotnej, zwłaszcza podstawowej opiece zdrowotnej, pomagając w leczeniu pacjentów zagrożonych chorobami układu krążenia i obniżając koszty opieki zdrowotnej. Ponadto zmniejszenie spożycia czerwonego i przetworzonego mięsa oznacza również wpływ na globalne ocieplenie i zrównoważenie środowiskowe, przyczyniając się do osiągnięcia 12. celu zrównoważonego rozwoju.

2. CELE

   Głowny cel:

   Opracowanie interwencji dietetycznej, która promuje redukcję SFA poprzez wyeliminowanie spożycia czerwonego i przetworzonego mięsa oraz ocena jej wpływu na lipidy i markery ryzyka sercowo-naczyniowego u dorosłych pacjentów z dyslipidemią.

   Konkretne cele:

   1. Opracowanie niezbędnych elementów do wdrożenia interwencji dietetycznej promującej eliminację mięsa czerwonego i przetworzonego u dorosłych pacjentów z dyslipidemią.
   2. Aby przetestować skuteczność podejścia dietetycznego, które eliminuje czerwone i przetworzone mięso, w kontekście diety śródziemnomorskiej, na LDL-C i kwas palmitynowy (główne wyniki) po ośmiu tygodniach interwencji, w porównaniu ze zwykłym podejściem składającym się z zaleceń dotyczących zdrowszy styl życia.
   3. Określenie zmian metabolicznych zachodzących równolegle ze zmianami spożycia SFA z mięsa czerwonego i przetworzonego, poprzez pełny profil lipidowy i metaboliczny, a także określenie innych pośrednich biomarkerów CVD.
   4. Ocena wpływu interwencji na spożycie diety i inne czynniki związane ze stylem życia.
   5. Ocena wpływu interwencji na skład mikroflory jelitowej i jej pochodnych metabolitów osocza.
   6. Ustanowienie panelu roboczego pacjentów i członków społeczeństwa (PPI) oraz pracowników służby zdrowia w celu poprawy prowadzenia, planowania i zarządzania badaniami, a także rozpowszechniania wyników projektu.
3. PROCEDURY I GROMADZENIE DANYCH

Badanie CADIMED jest randomizowanym, kontrolowanym badaniem dotyczącym interwencji żywieniowej (projekt dwuramiennych grup równoległych), które ocenia wpływ ośmiotygodniowej interwencji behawioralnej składającej się ze śródziemnomorskiego wzorca żywieniowego z eliminacją czerwonego i przetworzonego mięsa, w porównaniu z ogólną zalecenia dotyczące zmniejszenia spożycia SFA u pacjentów z wysokim poziomem LDL-C. W tym celu zostanie zrekrutowanych 156 pacjentów w wieku ≥ 18 lat z dyslipidemią, którzy wyrazili chęć poprawy diety i zmniejszenia ryzyka CVD.

3.1. Rekrutacja i preselekcja pacjentów

Wstępna rekrutacja zostanie przeprowadzona przez pracowników służby zdrowia w przychodniach podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej, którzy pomogą w rozpowszechnianiu informacji dotyczących udziału w badaniu. Zainteresowani uczestnicy skontaktują się z zespołem badawczym telefonicznie lub e-mailem, aby potwierdzić, że spełniają kryteria włączenia poprzez krótki wstępny kwestionariusz wstępnej selekcji. Ochotnicy spełniający kryteria włączenia zostaną zaplanowani na wstępną wizytę z zespołem badawczym i zespołem klinicznym w szpitalu Virgen de las Nieves (Granada).

3.2. Świadoma zgoda

Podczas pierwszej wizyty z zespołem badawczym pacjentom zostaną przekazane informacje o badaniu (karta informacyjna pacjenta i formularz świadomej zgody), a formularz świadomej zgody zostanie odczytany i podpisany. Pacjenci będą mieli możliwość zadawania pytań dotyczących badania i uczestnictwa, a ci, którzy wypełnią formularz świadomej zgody, zostaną zapisani.

3.3. Ankiety i pomiary

Zespół badawczy przeprowadzi kwestionariusz w celu zebrania cech demograficznych pacjenta, w tym wieku, płci, wykształcenia, klasy społeczno-ekonomicznej, spożycia alkoholu, aktywności fizycznej, diety i palenia, za pomocą elektronicznej bazy danych przechwytywania danych (RedCap). Zespół kliniczny szpitala Virgen de las Nieves będzie odpowiedzialny za rejestrację danych klinicznych związanych z historią choroby i/lub zażywaniem narkotyków. Wzrost, waga i ciśnienie krwi będą mierzone zgodnie ze standardowym protokołem, na początku badania iw okresie kontrolnym. Strona internetowa badania (zaprojektowana specjalnie w celu przeprowadzenia interwencji) będzie również wykorzystywana do zbierania danych żywieniowych w ramach 24-godzinnych wycofań. Ta strona internetowa będzie zawierała unikalny kod każdego pacjenta i osadzony kwestionariusz diety, który należy wypełnić co najmniej dwa razy w tygodniu podczas pierwszego i ostatniego tygodnia interwencji, aby uzyskać prawidłowe pomiary zwykłego spożycia. Ponadto na początku badania zostanie również wypełniony kwestionariusz dotyczący częstotliwości spożywania posiłków, obejmujący poprzednie 4 tygodnie, a następnie zostanie uzupełniony w celu oceny wzorca odżywiania.

3.4. Próbki krwi

Próbki krwi będą pobierane przez zespół kliniczny podczas pierwszej wizyty i na koniec wizyty kontrolnej, po 8h całonocnej głodówki. Próbki te zostaną przetworzone w laboratorium szpitala Virgen de las Nieves do późniejszej analizy w szpitalu. Część próbek zostanie przekazana i poddana analizie w laboratorium Instytutu Żywienia i Technologii Żywności (INYTA).

3.5. Próbki kału

Próbki kału zostaną pobrane na początku i na końcu obserwacji. Pacjenci otrzymają niezbędne materiały i instrukcje dotyczące pobierania i przechowywania próbek. Próbki zostaną przygotowane do analizy w laboratorium INYTA.

3.6. Randomizacja i zaślepienie

Po potwierdzeniu, że uczestnik spełnia wszystkie kryteria włączenia, grupa interwencyjna zostanie losowo przydzielona, ​​a uczestnicy otrzymają odpowiednie wyjaśnienie dotyczące interwencji, do której zostaną przydzieleni.

Wykorzystana zostanie wygenerowana komputerowo randomizacja z warstwowym projektem bloków, z płcią, wiekiem, otyłością i spożyciem błonnika jako zmiennymi stratyfikacji przy użyciu losowo permutowanych rozmiarów bloków 2 i 4. Program komputerowy ujawni badaczowi grupę alokacji, bez możliwość wizualizacji grup, które zostaną przypisane przyszłym pacjentom.

Ze względu na charakter interwencji nie będzie możliwe zaślepienie pacjentów do grupy interwencyjnej. Jednak miary skuteczności (pierwotne wyniki) są obiektywnie mierzonymi wynikami (lipidy we krwi i metabolity), co oznacza, że ​​nie podlegają interpretacji przez badaczy, co ogranicza wpływ wiedzy badacza na temat grupy interwencyjnej na wyniki. Tam, gdzie to możliwe, zespół badawczy wykonujący wszystkie pomiary wyników pozostanie ślepy na przydział do grup przez cały czas trwania badania. Uczestnicy będą świadomi tylko grupy próbnej, z którą są narażeni, i nie będą świadomi drugiej grupy próbnej.

3.7. Przerwanie/wycofanie się i zakończenie studiów

Uczestnicy zostaną poinformowani, że mają prawo wycofania się z badania w dowolnym momencie. Uczestnicy wycofani lub przerwani/utraceni w celu obserwacji nie zostaną zastąpieni, ponieważ zostanie zrekrutowana wystarczająca wielkość próby, aby uwzględnić odsetek nieukończonych. Uczestnicy zostaną poproszeni o wyrażenie zgody na wykorzystanie ich danych do momentu zaprzestania/utracenia w celu śledzenia.

Zakończenie badania zostanie zakończone po wykonaniu wszystkich kwestionariuszy kontrolnych i wykonaniu pomiarów.

3.8. Analiza statystyczna

1. Wielkość próby: niedawne randomizowane badanie kontrolowane przeprowadzone na dorosłej populacji Wielkiej Brytanii z dyslipidemią, w którym przetestowano podobne podejście dietetyczne do zmniejszenia spożycia SFA, wykazało zmianę LDL-C o około 15 mg/dl (SD26) w grupie interwencyjnej, która osiągnęła większe ograniczenie spożycia mięsa (14). Jeśli w każdej grupie zostanie zrekrutowanych 78 uczestników (n = 156), możliwe będzie wykrycie minimalnej różnicy 15 mg/dl między grupą interwencyjną a kontrolną, z mocą 90%, dwustronnym α = 0,05 i odpowiadającą 20 % współczynnika ścierania przy użyciu analizy zamiaru leczenia.
2. Analiza statystyczna wyników pierwotnych i drugorzędowych: charakterystyka wyjściowa zostanie podsumowana przy użyciu statystyk opisowych według ramienia badania. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą oprogramowania STATA IC 16.0 (College Station, TX: StataCorp LLC 2019). Statystyki opisowe zostaną przedstawione z odchyleniem standardowym (SD) i 95% przedziałami ufności. Zmienne ciągłe zostaną przedstawione jako średnia i SD, chyba że konieczne jest użycie mediany i rozstępu międzykwartylowego. Zmienne kategoryczne zostaną wyrażone jako częstości i procenty. Wyniki skuteczności będą analizowane na podstawie zamiaru leczenia, to znaczy wszyscy uczestnicy zostaną przeanalizowani zgodnie z grupą, do której zostali losowo przydzieleni, niezależnie od ich przestrzegania. Analiza miar skuteczności będzie wykorzystywać dane od wszystkich uczestników, dla których istnieją miary bazowe i uzupełniające. Model regresji liniowej zostanie wykorzystany do obliczenia różnicy średnich z 95% przedziałami ufności, z dostosowaniem do poziomów wyjściowych zmiennej zależnej i miejsca rekrutacji. Przed analizą zbadane zostaną założenia regresji liniowej, w szczególności homoskedastyczności i normalności rozkładu reszt. Jeżeli te założenia nie zostaną spełnione, zastosowane zostaną odpowiednie analizy nieparametryczne. Zbadana zostanie również wrażliwość wyników na zakłócenia wynikające z różnic w charakterystyce wyjściowej; a także czułość przypisywania brakujących danych wynikowych przy użyciu przeniesionej obserwacji linii bazowej (przy użyciu wartości początkowej) i imputacji wielokrotnej (przy użyciu przydziału grup i charakterystyki pacjenta w celu przypisania brakujących danych). Zostanie przeprowadzona eksploracyjna analiza wyników w podgrupach według cech socjodemograficznych.

3.9. Ocena profili metabolicznych i mikroflory jelitowej

W ramach tego projektu zastosowane zostanie podejście do profilowania metabolomicznego i metagenomicznego (mikroflory jelitowej) z wykorzystaniem najnowocześniejszych technologii analitycznych, aby zapewnić głębsze zrozumienie reakcji metabolicznych na proponowaną interwencję dietetyczną (eliminacja spożycia czerwonego/przetworzonego mięsa) w kontekście śródziemnomorski wzór diety. Profilowanie lipidów oraz pełna analiza metabolomiczna i metagenomiczna zostaną przeprowadzone w celu zbadania specyficznych zmian obserwowanych w grupie interwencyjnej w porównaniu z grupą kontrolną. Oceny te zostaną przeprowadzone w Instytucie Żywienia i Technologii Żywności (INYTA) lub w razie potrzeby w laboratoriach zewnętrznych. Po przeprowadzeniu głównych ocen i po uzyskaniu uprzedniej zgody nadwyżka tych próbek wraz z odpowiadającym im kodem będzie przechowywana w temperaturze -80ºC w Systemie Zdrowia Publicznego Andaluzyjskiego Biobanku (PHSABB) do dalszej analizy związanej z projektem, w tym podwielokrotności z leukocytami do ekstrakcji DNA i erytrocytami do badań enzymów obrony antyoksydacyjnej.

3.10. Względy etyczne i prawne

Zespół badawczy zapewni przeprowadzenie tego badania zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej.

Protokół, formularz świadomej zgody i karta informacyjna uczestnika zostały zatwierdzone przez komisję etyczną: „Comité de Ética de Investigación Biomédica de la Provincia de Granada” (CEI/CEIM Granada). Data zatwierdzenia 30.11.2022; Kod badania 1831-N-22

Finansowanie tego badania zapewnia:

• Ministerstwo Nauki i Innowacji, Projekty generowania wiedzy 2021, PID2021-127312OA-I00
• Ministerstwo Nauki i Innowacji, konkurs Ramon y Cajal 2020, RYC2020-028818-I,

Wszystkie dane zebrane od pacjentów będą przechowywane w bazie danych chronionej hasłem i zakodowane/anonimizowane za pomocą unikalnego kodu dla każdego pacjenta (RedCap). Dostęp do wszystkich danych zebranych na potrzeby badania będzie miał wyłącznie zespół badawczy oraz władze sanitarne, które mają obowiązek zachowania poufności. Osobom trzecim mogą być przekazywane wyłącznie informacje, których nie można zidentyfikować.