Cardiovasculaire risicopreventie met een mediterraan voedingspatroon met minder verzadigd vet (CADIMED)

1. ACHTERGROND

   Wereldwijd zijn hart- en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste doodsoorzaak. De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat in 2019 32% van de sterfgevallen wereldwijd te wijten was aan HVZ, voornamelijk acuut myocardinfarct. De belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren zijn veranderlijk en houden verband met slechte voeding, gebrek aan lichaamsbeweging, tabaks- en alcoholgebruik. Onder hen is aangetoond dat een adequaat dieet essentieel is voor de preventie van hart- en vaatziekten, gezien de effecten ervan op bloeddruk, lipiden, obesitas, ontsteking en endotheliale functie. Van alle risicofactoren via de voeding zijn verzadigde vetzuren (SFA) van groot belang omdat van hun effecten op low-density lipoproteïne-cholesterol (LDL-C) en totaal cholesterol, die geassocieerd zijn met een verhoogd cardiovasculair risico als gevolg van endotheliale disfunctie en atherosclerose. Daarom adviseren verschillende organisaties en instellingen, zoals de American Heart Association en de European Society of Cardiology, dat SFA minder dan 10% van de totale energie-inname moet uitmaken, bij voorkeur tussen 5% en 6% om HVZ te voorkomen. Een Cochrane-meta-analyse van klinische onderzoeken heeft aangetoond dat het verminderen van de SFA-consumptie LDL-C aanzienlijk verlaagt en tot 17% van de cardiovasculaire voorvallen.

   De huidige klinische praktijkrichtlijnen voor de preventie en behandeling van HVZ bevelen over het algemeen een gezond dieet met een lage SFA aan, maar bieden geen gedetailleerd of specifiek advies voor effectieve interventies. Dit is belangrijk omdat verschillende voedselbronnen van SFA verschillende gezondheidsrisico's kunnen hebben. Voedingsmiddelen bevatten complexe mengsels van SFA en er zijn aanwijzingen dat sommige vetzuren, zoals laurinezuur, myristinezuur en palmitinezuur, verschillende risico's kunnen opleveren. Met name rood vlees bevat een hoog gehalte aan palmitinezuur [SFA met lange keten (16:0)] en hoewel het huidige bewijs inconsistent is en voornamelijk gebaseerd is op observationele studies, wordt een verhoogd risico op hart- en vaatziekten in verband gebracht met een hogere inname van rood en verwerkt vlees in vergelijking met plantaardige eiwitbronnen, waarschijnlijk gemedieerd door veranderingen in het lipidenprofiel, ontsteking of insulineresistentie. Andere SFA-rijke voedingsmiddelen, zoals melk en kaas, bevatten echter een hoog gehalte aan vetzuren met een kortere keten [laurinezuur (12:0) en myristinezuur (14:0)] en er is geen verband aangetoond met HVZ. Er is gesuggereerd dat zuivelproducten andere elementen bevatten, zoals calcium, die de ongunstige fysiologische effecten van SFA kunnen tegengaan.

   De hoofdonderzoeker van dit project heeft onlangs een interventiestudie uitgevoerd om SFA via de voeding te verminderen in een populatie met cardiovasculair risico, waarbij een niet-significante afname van de inname van SFA werd gevonden. Gunstige veranderingen in het bloedlipidenprofiel werden echter waargenomen bij de deelnemers die hun consumptie van rood en bewerkt vlees het meest verminderden, in vergelijking met degenen die andere bronnen van SFA zoals zuivel verminderden. Over het algemeen is het huidige bewijs beperkt, maar suggereert dat verschillende bronnen van SFA en individuele hoeveelheden SFA in rood en verwerkt vlees het cardiovasculaire profiel verschillend kunnen beïnvloeden; daarom zijn robuuste interventiestudies nodig om dit te bevestigen. Ook zijn veranderingen in het vetzuur- en bloedlipidenprofiel als gevolg van een voedingsbenadering op basis van een mediterraan voedingspatroon zonder rood en bewerkt vlees algemeen onbekend. Het is relevant om te onderzoeken hoe deze dieetaanpassingen cardiovasculaire risicofactoren beïnvloeden in de context van een mediterraan dieet waarin de consumptie van onverzadigde vetten uit olijfolie of noten voordelen biedt voor de preventie van hart- en vaatziekten.

   Aan de andere kant is, ondanks recente inspanningen op het gebied van de volksgezondheid, de vermindering van de SFA-consumptie door onderwijs- of informatieprogramma's onder de bevolking niet voldoende geweest. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat het mogelijk is om de inname van SFA-rijke voedingsmiddelen te verminderen door vervangende voedingsmiddelen aan te bieden en/of door intensief en aangepast eetadvies, waarvoor gespecialiseerd personeel en gedragsondersteuning nodig zijn. Er is echter beperkt bewijs voor de effectiviteit van minder intensieve en goedkopere interventies die een groter aantal mensen kunnen bereiken en een significant effect op de bevolking hebben. Eenvoudige voedingsrichtlijnen die gericht zijn op specifieke voedingsmiddelen (bijvoorbeeld rood vlees) die verband houden met cardiovasculaire risico's, hebben mogelijk een groter potentieel om te worden overgenomen door een toenemend aantal mensen die hulp nodig hebben om hun voedingskwaliteit te verbeteren en zo hun cardiovasculaire risico te verminderen.

   De studie Cardiovasculaire risicopreventie met een mediterraan voedingspatroon met minder verzadigd vet (CADIMED) is een gerandomiseerde, gecontroleerde interventiestudie met als doel een voedingsinterventie te ontwikkelen die de vermindering van verzadigd vet (SFA) bevordert door de consumptie van rood en bewerkt vlees te elimineren en de impact ervan te evalueren op lipide en cardiometabole biomarkers. De bepaling van lipidenprofielen, metabolomica en darmmicrobioom zal een beter begrip van de gestelde vragen mogelijk maken en zal helpen om eenvoudige voedingsrichtlijnen op te stellen op basis van een effectieve aanpak voor de behandeling van dyslipidemie en preventie van HVZ. Dit alles zal relevant zijn voor de derde Sustainable Development Goal (SDG) van het Ontwikkelingsprogramma van de Verenigde Naties. De lage kosten en schaalbaarheid van de interventie kunnen het Spaanse gezondheidszorgsysteem, met name de eerstelijnszorg, helpen bij het behandelen van patiënten met een risico op hart- en vaatziekten en het verlagen van de zorgkosten. Bovendien heeft het verminderen van de consumptie van rood en verwerkt vlees ook gevolgen voor de opwarming van de aarde en ecologische duurzaamheid, wat bijdraagt ​​aan het bereiken van de 12e SDG.

2. DOELSTELLINGEN

   Hoofddoel:

   Een voedingsinterventie ontwikkelen die SFA-reductie bevordert door de consumptie van rood en bewerkt vlees te elimineren en de impact ervan op lipide- en cardiovasculaire risicomarkers bij volwassen patiënten met dyslipidemie te evalueren.

   Specifieke doelen:

   1. De noodzakelijke elementen ontwikkelen voor de implementatie van een voedingsinterventie die de eliminatie van rood en bewerkt vlees bij volwassen patiënten met dyslipidemie bevordert.
   2. Om de effectiviteit te testen van een voedingsbenadering die rood en bewerkt vlees elimineert, in de context van een mediterraan voedingspatroon, op LDL-C en palmitinezuur (belangrijkste uitkomsten) na acht weken interventie, in vergelijking met de gebruikelijke aanpak bestaande uit aanbevelingen voor een gezondere levensstijl.
   3. Om de metabolische veranderingen te bepalen die parallel optreden met veranderingen in de SFA-inname van rood en bewerkt vlees, door middel van een volledig lipiden- en metabolomisch profiel, evenals de bepaling van andere intermediaire biomarkers van HVZ.
   4. Om het effect van de interventie op de inname via de voeding en andere leefstijlfactoren te evalueren.
   5. Om het effect van de interventie op de samenstelling van de darmmicrobiota en zijn afgeleide plasmametabolieten te beoordelen.
   6. Het opzetten van een werkpanel van patiënten en leden van het publiek (PPI) en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg om de uitvoering, planning en het beheer van het onderzoek en de verspreiding van projectresultaten te verbeteren.
3. PROCEDURES EN GEGEVENSVERZAMELING

De CADIMED-studie is een gerandomiseerde, gecontroleerde voedingsinterventiestudie (tweearmige parallelle groepsopzet), die het effect zal evalueren van een acht weken durende gedragsinterventie bestaande uit een mediterraan eetpatroon met eliminatie van rood en bewerkt vlees, vergeleken met de algemene advies voor het verminderen van de SFA-inname bij patiënten met een hoog LDL-C. Voor dit doel zullen 156 patiënten, ≥ 18 jaar oud, met dyslipidemie en de uitgesproken wens om hun dieet te verbeteren en het risico op hart- en vaatziekten te verminderen, worden aangeworven.

3.1. Werving en voorselectie van patiënten

De eerste werving zal worden uitgevoerd door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg in klinieken voor eerstelijns- of tweedelijnszorg, die zullen helpen bij het verspreiden van informatie voor deelname aan het onderzoek. Geïnteresseerde deelnemers nemen telefonisch of per e-mail contact op met het onderzoeksteam om te bevestigen dat ze aan de opnamecriteria voldoen door middel van een korte eerste pre-screeningvragenlijst. Vrijwilligers die aan de inclusiecriteria voldoen, worden ingepland voor een eerste bezoek aan het onderzoeksteam en het klinische team van het Virgen de las Nieves-ziekenhuis (Granada).

3.2. Geïnformeerde toestemming

Tijdens het eerste bezoek met het onderzoeksteam zal studie-informatie aan patiënten worden gegeven (patiëntinformatieblad en geïnformeerde toestemmingsformulier), en het geïnformeerde toestemmingsformulier zal worden gelezen en ondertekend. Patiënten krijgen de kans om vragen te stellen over de studie en deelname, en degenen die het formulier voor geïnformeerde toestemming invullen, worden ingeschreven.

3.3. Vragenlijsten en metingen

Het onderzoeksteam zal een vragenlijst afnemen om de demografische kenmerken van de patiënt te verzamelen, waaronder leeftijd, geslacht, opleiding, sociaaleconomische klasse, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, voeding en roken, met behulp van een elektronische gegevensverzamelingsdatabase (RedCap). Het klinisch team van het Virgen de las Nieves-ziekenhuis zal verantwoordelijk zijn voor de registratie van de klinische gegevens met betrekking tot de medische geschiedenis en/of het drugsgebruik. Lengte, gewicht en bloeddruk worden gemeten volgens een gestandaardiseerd protocol, bij aanvang en follow-up. Een onderzoekswebsite (speciaal ontworpen om de interventie uit te voeren) zal ook worden gebruikt om voedingsgegevens te verzamelen via 24-uurs terugroepacties. Deze website bevat de unieke code van elke patiënt en een ingebedde dieetvragenlijst die tijdens de eerste en laatste week van de interventie minstens twee keer per week moet worden ingevuld om geldige metingen van de gebruikelijke inname te verkrijgen. Daarnaast zal er ook een vragenlijst over de voedselfrequentie over de afgelopen 4 weken worden ingevuld bij baseline en follow-up om het eetpatroon te beoordelen.

3.4. Bloedstalen

Bloedmonsters worden genomen door het klinische team tijdens het eerste bezoek en aan het einde van de follow-up, na 8 uur vasten gedurende de nacht. Deze monsters worden in het laboratorium van het Virgen de las Nieves-ziekenhuis verwerkt voor latere analyse in het ziekenhuis. Een deel van de monsters zal worden overgebracht en geanalyseerd in het laboratorium van het Institute of Nutrition and Food Technology (INYTA).

3.5. Kruk monsters

Aan het begin en aan het einde van de controle worden ontlastingsmonsters genomen. Patiënten krijgen het nodige materiaal en instructies voor het verzamelen en bewaren van de monsters. De monsters worden verwerkt voor analyse in het INYTA-laboratorium.

3.6. Randomisatie en blindering

Zodra is bevestigd dat de deelnemer aan alle inclusiecriteria voldoet, wordt de interventiegroep willekeurig toegewezen en krijgen deelnemers de bijbehorende uitleg over de interventie waaraan ze worden toegewezen.

Er zal een door de computer gegenereerde randomisatie met gestratificeerd blokontwerp worden gebruikt, met geslacht, leeftijd, zwaarlijvigheid en vezelinname als stratificatievariabelen met behulp van willekeurig gepermuteerde blokgroottes van 2 en 4. Het computerprogramma onthult de allocatiegroep aan de onderzoeker, zonder optie om de groepen te visualiseren die aan toekomstige patiënten zullen worden toegewezen.

Vanwege de aard van de interventie zal het niet mogelijk zijn patiënten blind te maken voor de interventiegroep. De effectiviteitsmetingen (primaire uitkomsten) zijn echter objectief gemeten uitkomsten (bloedlipiden en metabolieten), wat betekent dat ze niet onderhevig zijn aan interpretatie door onderzoekers, waardoor het effect dat de kennis van de onderzoeker van de interventiegroep op de uitkomsten zou kunnen hebben, wordt beperkt. Waar mogelijk zal het onderzoeksteam dat alle uitkomstmetingen uitvoert gedurende de hele studie blind blijven voor groepstoewijzing. Deelnemers zullen zich alleen bewust zijn van de proefarm waaraan ze worden blootgesteld en zullen zich niet bewust zijn van de andere proefarm.

3.7. Beëindiging/terugtrekking en einde studie

Deelnemers worden geïnformeerd dat ze het recht hebben om zich op elk moment terug te trekken uit het onderzoek. Deelnemers die zijn teruggetrokken of stopgezet/verloren voor follow-up, worden niet vervangen omdat er voldoende steekproefomvang wordt gerekruteerd om rekening te houden met het percentage niet-voltooiden. Deelnemers wordt gevraagd toestemming te geven voor het gebruik van hun gegevens tot het moment van stopzetting/lost to follow-up.

Het einde van de studie zal worden voltooid nadat alle vervolgvragenlijsten en metingen zijn uitgevoerd.

3.8. statistische analyse

1. Steekproefomvang: een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie bij een Britse volwassen populatie met dyslipidemie, waarin vergelijkbare voedingsbenaderingen voor het verminderen van de SFA-inname werden getest, toonde een verandering in LDL-C van ongeveer 15 mg/dl (SD26) aan in de interventiegroep die bereikte een grotere vermindering van de vleesinname (14). Als in elke groep 78 deelnemers worden gerekruteerd (n = 156), zal het mogelijk zijn om een ​​minimaal verschil van 15 mg/dl te detecteren tussen de interventie- en controlegroep, met 90% power, tweezijdige α = 0,05 en goed voor 20 % uitvalpercentage met behulp van intention-to-treat-analyse.
2. Statistische analyse van primaire en secundaire uitkomsten: basiskenmerken zullen worden samengevat met behulp van beschrijvende statistieken per onderzoeksarm. Statistische analyse zal worden uitgevoerd met STATA IC 16.0-software (College Station, TX: StataCorp LLC 2019). Beschrijvende statistieken worden gerapporteerd met standaarddeviatie (SD) en 95% betrouwbaarheidsintervallen. Continue variabelen worden weergegeven als gemiddelde en SD, tenzij het gebruik van de mediaan en het interkwartielbereik nodig is. Categorische variabelen worden uitgedrukt in frequenties en percentages. De effectiviteitsresultaten zullen worden geanalyseerd op een intention-to-treat-basis, dat wil zeggen dat alle deelnemers worden geanalyseerd volgens de groep waaraan ze willekeurig zijn toegewezen, ongeacht hun therapietrouw. Analyse van effectiviteitsmaatregelen zal gegevens gebruiken van alle deelnemers voor wie een nul- en vervolgmaatregel bestaat. Er zal een lineair regressiemodel worden gebruikt om het verschil van gemiddelden te berekenen met 95% betrouwbaarheidsintervallen, met correctie voor basislijnniveaus van de afhankelijke variabele en wervingssite. Voorafgaand aan de analyse zullen de aannames van lineaire regressie, in het bijzonder homoscedasticiteit, en de normaliteit van de verdeling van residuen worden onderzocht. Waar niet aan deze aannames wordt voldaan, zullen geschikte niet-parametrische analyses worden gebruikt. Ook wordt gekeken naar de gevoeligheid van de resultaten voor confounding door verschillen in baselinekarakteristieken; evenals de gevoeligheid van het imputeren van ontbrekende uitkomstgegevens met behulp van baseline-observatie overgedragen (met behulp van de baselinewaarde) en meervoudige imputatie (met behulp van groepstoewijzing en patiëntkenmerken om de ontbrekende gegevens toe te schrijven). Er zal een verkennende subgroepanalyse van uitkomsten op sociaal-demografische kenmerken worden uitgevoerd.

3.9. Beoordeling van metabolomische profielen en darmmicrobiota

Dit project maakt gebruik van een metabolomische en metagenomische profileringsbenadering (darmmicrobiota) met behulp van geavanceerde analytische technologieën om een ​​beter begrip te krijgen van de metabolische reacties op de voorgestelde voedingsinterventie (eliminatie van de inname van rood/bewerkt vlees) in de context van een mediterraan voedingspatroon. Lipidenprofilering en een volledige metabolomische en metagenomische analyse zullen worden uitgevoerd om de specifieke waargenomen veranderingen in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep te onderzoeken. Deze beoordelingen zullen worden uitgevoerd bij het Institute of Nutrition and Food Technology (INYTA) of bij externe laboratoria waar nodig. Zodra de belangrijkste beoordelingen zijn uitgevoerd en met voorafgaande toestemming, wordt het overschot van deze monsters met hun bijbehorende code opgeslagen bij -80ºC in het Public Health System of Andalusian Biobank (PHSABB), voor verdere analyse met betrekking tot het project, inclusief aliquots met leukocyten voor DNA-extractie en erytrocyten voor studies van antioxidante verdedigingsenzymen.

3.10. Ethische en juridische overwegingen

Het studieteam zal ervoor zorgen dat deze studie wordt uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki.

Het protocol, het toestemmingsformulier en het informatieblad voor de deelnemers werden goedgekeurd door de ethische commissie: "Comité de Ética de Investigación Biomédica de la Provincia de Granada" (CEI/CEIM Granada). Datum goedkeuring 30/11/2022; Studiecode 1831-N-22

De financiering van dit onderzoek wordt verzorgd door:

• Ministerie van Wetenschap en Innovatie, Kennisgeneratieprojecten 2021, PID2021-127312OA-I00
• Ministerie van Wetenschap en Innovatie, oproep Ramon y Cajal 2020, RYC2020-028818-I,

Alle gegevens die van patiënten worden verzameld, worden opgeslagen in een met een wachtwoord beveiligde database en gecodeerd/geanonimiseerd met een unieke code voor elke patiënt (RedCap). Alleen het onderzoeksteam en de gezondheidsautoriteiten, die geheimhoudingsplicht hebben, hebben toegang tot alle gegevens die voor het onderzoek zijn verzameld. Alleen informatie die niet kan worden geïdentificeerd, mag aan derden worden doorgegeven.