Prevenção do risco cardiovascular com um padrão alimentar mediterrâneo reduzido em gordura saturada (CADIMED)

1. FUNDO

   Globalmente, as doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de mortalidade. A Organização Mundial da Saúde estima que, em 2019, 32% das mortes no mundo foram decorrentes de DCV, principalmente infarto agudo do miocárdio. Os fatores de risco cardiovascular mais importantes são modificáveis ​​e estão associados à má alimentação, falta de atividade física, consumo de tabaco e álcool. Entre eles, foi demonstrado que uma dieta adequada é essencial para a prevenção de DCV, devido aos seus efeitos sobre a pressão arterial, lipídios, obesidade, inflamação e função endotelial. de seus efeitos sobre o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e o colesterol total, que estão associados ao aumento do risco cardiovascular devido à disfunção endotelial e aterosclerose. Por isso, diferentes organizações e instituições, como a American Heart Association e a European Society of Cardiology, orientam que a SFA deve representar menos de 10% da ingestão energética total, preferencialmente entre 5% e 6% para prevenir DCV. Uma meta-análise Cochrane de ensaios clínicos mostrou que a redução do consumo de SFA diminui significativamente o LDL-C e até 17% dos eventos cardiovasculares.

   As diretrizes atuais de prática clínica sobre prevenção e tratamento de DCV geralmente recomendam uma dieta saudável com baixo teor de SFA, mas não oferecem conselhos detalhados ou específicos para intervenções eficazes. Isso é importante, pois diferentes fontes alimentares de SFA podem apresentar diferentes riscos à saúde. Os alimentos contêm misturas complexas de SFA, e as evidências sugerem que alguns ácidos graxos, como os ácidos láurico, mirístico e palmítico, podem representar riscos diferentes. Em particular, a carne vermelha contém uma alta proporção de ácido palmítico [SFA de cadeia longa (16:0)] e, embora a evidência atual seja inconsistente e baseada principalmente em estudos observacionais, um risco aumentado de DCV tem sido associado a uma maior ingestão de carne vermelha e processada em comparação com fontes de proteína vegetal, provavelmente mediadas por alterações no perfil lipídico, inflamação ou resistência à insulina. No entanto, outros alimentos ricos em SFA, como leite e queijo, contêm altas proporções de ácidos graxos de cadeia curta [láurico (12:0) e mirístico (14:0)] e não mostraram associação com DCV. Tem sido sugerido que os produtos lácteos possuem outros elementos, como o cálcio, que podem neutralizar os efeitos fisiológicos desfavoráveis ​​dos SFA.

   O investigador principal deste projeto conduziu recentemente um estudo de intervenção para reduzir SFA na dieta em uma população com risco cardiovascular, que encontrou uma diminuição não significativa na ingestão de SFA. No entanto, mudanças benéficas no perfil lipídico do sangue foram observadas entre os participantes que mais reduziram o consumo de carnes vermelhas e processadas, em comparação com aqueles que reduziram outras fontes de SFA como laticínios. Em geral, as evidências atuais são limitadas, mas sugerem que diferentes fontes de SFA e proporções individuais de SFA em carne vermelha e processada podem influenciar o perfil cardiovascular de forma diferente; portanto, estudos de intervenção robustos são necessários para confirmar isso. Além disso, as alterações no perfil de ácidos graxos e lipídios no sangue resultantes de uma abordagem alimentar baseada em um padrão alimentar mediterrâneo sem carne vermelha e processada são amplamente desconhecidas. É relevante investigar como essas modificações dietéticas afetam os fatores de risco cardiovascular no contexto de uma dieta mediterrânea em que o consumo de gorduras insaturadas de azeite ou nozes confere benefícios para a prevenção de DCV.

   Por outro lado, apesar dos recentes esforços de saúde pública, a redução do consumo de SFA por meio de programas de educação ou informação na população não tem sido suficiente. Pesquisas anteriores estabeleceram que é possível reduzir a ingestão de alimentos ricos em SFA, fornecendo alimentos que os substituam e/ou por meio de aconselhamento alimentar intensivo e adaptado, exigindo pessoal especializado e suporte comportamental. No entanto, há evidências limitadas sobre a eficácia de intervenções menos intensivas e de menor custo que podem atingir um número maior de pessoas e ter um efeito significativo na população. Diretrizes dietéticas simples que visam alimentos específicos (por exemplo, carne vermelha) relacionados ao risco cardiovascular podem ter maior potencial de serem adotadas por um número crescente de pessoas que precisam de ajuda para melhorar a qualidade da dieta e, assim, diminuir o risco cardiovascular.

   O estudo Prevenção de Risco Cardiovascular com um Padrão Alimentar Mediterrâneo Reduzido em Gordura Saturada (CADIMED) é um estudo de intervenção randomizado e controlado com o objetivo de desenvolver uma intervenção dietética que promova a redução da gordura saturada (SFA) através da eliminação do consumo de carne vermelha e processada e avaliar seu impacto sobre biomarcadores lipídicos e cardiometabólicos. A determinação dos perfis lipídicos, metabolômica e microbioma intestinal permitirá uma melhor compreensão das questões levantadas e ajudará a estabelecer diretrizes dietéticas simples baseadas em uma abordagem eficaz para o tratamento da dislipidemia e prevenção de DCV. Tudo isso será relevante para o terceiro Objetivo de Desenvolvimento Sustentável (ODS) do Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas. O baixo custo e a escalabilidade da intervenção podem ajudar o sistema de saúde espanhol, principalmente os cuidados primários, ajudando a gerenciar pacientes com risco de DCV e reduzir os custos de saúde. Além disso, diminuir o consumo de carne vermelha e processada também implica efeitos no aquecimento global e na sustentabilidade ambiental, contribuindo para o alcance do 12º ODS.

2. OBJETIVOS

   Objetivo principal:

   Desenvolver uma intervenção dietética que promova a redução da SFA por meio da eliminação do consumo de carne vermelha e processada e avaliar seu impacto nos marcadores lipídicos e de risco cardiovascular em pacientes adultos com dislipidemia.

   Objetivos específicos:

   1. Desenvolver os elementos necessários para a implementação de uma intervenção dietética que promova a eliminação de carnes vermelhas e processadas em pacientes adultos com dislipidemia.
   2. Testar a eficácia de uma abordagem dietética que elimina a carne vermelha e processada, no contexto de um padrão alimentar mediterrâneo, no LDL-C e ácido palmítico (resultados principais) após oito semanas de intervenção, em comparação com a abordagem usual que consiste em recomendações para um estilo de vida mais saudável.
   3. Determinar as alterações metabólicas que ocorrem paralelamente às mudanças na ingestão de SFA de carne vermelha e processada, por meio de um perfil lipídico e metabolômico completo, bem como a determinação de outros biomarcadores intermediários de DCV.
   4. Avaliar o efeito da intervenção sobre a ingestão alimentar e outros fatores do estilo de vida.
   5. Avaliar o efeito da intervenção na composição da microbiota intestinal e seus metabólitos plasmáticos derivados.
   6. Estabelecer um painel de trabalho de pacientes e membros do público (PPI), bem como profissionais de saúde para melhorar a condução, planejamento e gestão da pesquisa, bem como a divulgação dos resultados do projeto.
3. PROCEDIMENTOS E COLETA DE DADOS

O estudo CADIMED é um estudo de intervenção nutricional randomizado e controlado (desenho de grupos paralelos de dois braços), que avaliará o efeito de uma intervenção comportamental de oito semanas que consiste em um padrão alimentar mediterrâneo com eliminação de carne vermelha e processada, em comparação com o padrão geral aconselhamento para diminuir a ingestão de SFA em pacientes com LDL-C elevado. Para tal, serão recrutados 156 doentes, com idade ≥ 18 anos, com dislipidemia e manifestando desejo de melhorar a sua alimentação e reduzir o risco de DCV.

3.1. Recrutamento e pré-seleção de pacientes

O recrutamento inicial será realizado por profissionais de saúde em clínicas de atenção primária ou secundária, que ajudarão a distribuir informações para a participação no estudo. Os participantes interessados ​​entrarão em contato com a equipe de pesquisa por telefone ou e-mail para confirmar que atendem aos critérios de inclusão por meio de um breve questionário inicial de pré-triagem. Os voluntários que atenderem aos critérios de inclusão serão agendados para uma visita inicial com a equipe de pesquisa e equipe clínica do Hospital Virgen de las Nieves (Granada).

3.2. Consentimento informado

Durante a visita inicial com a equipe de pesquisa, as informações do estudo serão fornecidas aos pacientes (Ficha de Informações do Paciente e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido), e o formulário de consentimento informado será lido e assinado. Os pacientes terão a chance de fazer perguntas sobre o estudo e a participação, e aqueles que preencherem o formulário de consentimento informado serão incluídos.

3.3. Questionários e medições

A equipe de pesquisa aplicará um questionário para coletar as características demográficas do paciente, incluindo idade, sexo, escolaridade, classe socioeconômica, consumo de álcool, atividade física, dieta e tabagismo, usando um banco de dados de captura eletrônica de dados (RedCap). A equipe clínica do Hospital Virgen de las Nieves será responsável pelo registro dos dados clínicos relacionados ao histórico médico e/ou uso de medicamentos. Altura, peso e pressão arterial serão medidos seguindo um protocolo padronizado, no início e no acompanhamento. Um site de estudo (desenhado especialmente para fornecer a intervenção) também será usado para coletar dados dietéticos por meio de recordatórios de 24 horas. Este site incluirá o código exclusivo de cada paciente e um questionário de dieta incorporado que deve ser preenchido pelo menos duas vezes por semana durante a primeira e a última semana da intervenção para obter medidas válidas de ingestão habitual. Além disso, um questionário de frequência alimentar cobrindo as 4 semanas anteriores também será preenchido no início e no acompanhamento para avaliar o padrão alimentar.

3.4. Amostras de sangue

Amostras de sangue serão coletadas pela equipe clínica durante a visita inicial e ao final do acompanhamento, após 8h de jejum noturno. Essas amostras serão processadas no laboratório do Hospital Virgen de las Nieves para posterior análise no hospital. Parte das amostras será transferida e analisada no laboratório do Instituto de Nutrição e Tecnologia de Alimentos (INYTA).

3.5. Amostras de fezes

Amostras de fezes serão coletadas no início e no final do acompanhamento. Os pacientes receberão o material necessário e instruções para coleta e armazenamento das amostras. As amostras serão processadas para análise no laboratório do INYTA.

3.6. Randomização e cegamento

Uma vez confirmado que o participante preenche todos os critérios de inclusão, o grupo de intervenção será atribuído aleatoriamente e os participantes receberão a respetiva explicação sobre a intervenção a que são alocados.

Uma randomização gerada por computador com design de bloco estratificado será usada, com sexo, idade, obesidade e ingestão de fibras como variáveis ​​de estratificação usando tamanhos de bloco permutados aleatoriamente de 2 e 4. O programa de computador revelará o grupo de alocação ao pesquisador, sem opção para visualizar os grupos que serão atribuídos aos futuros pacientes.

Não será possível cegar os pacientes para o grupo de intervenção devido à natureza da intervenção. No entanto, as medidas de eficácia (resultados primários) são resultados medidos objetivamente (lipídios e metabólitos no sangue), o que significa que não estão sujeitos à interpretação dos pesquisadores, limitando o efeito que o conhecimento do grupo de intervenção pelo pesquisador poderia ter sobre os resultados. Sempre que possível, a equipe de estudo que faz todas as medições de resultados permanecerá cega para a alocação de grupos durante todo o estudo. Os participantes só estarão cientes do braço de teste ao qual estão expostos e não terão conhecimento do outro braço de teste.

3.7. Descontinuação/Retirada e Fim do Estudo

Os participantes serão informados de que têm o direito de desistir do estudo a qualquer momento. Os participantes que forem retirados ou descontinuados/perdidos no acompanhamento não serão substituídos, pois um tamanho de amostra suficiente será recrutado para permitir a taxa de não conclusão. Será pedido aos participantes o consentimento para a utilização dos seus dados até ao ponto de descontinuidade/perda de seguimento.

O final do estudo será concluído após a realização de todos os questionários de acompanhamento e medições.

3.8. Análise estatística

1. Tamanho da amostra: um estudo randomizado controlado recente em uma população adulta do Reino Unido com dislipidemia, no qual foram testadas abordagens dietéticas semelhantes para reduzir a ingestão de SFA, mostrou uma alteração no LDL-C de aproximadamente 15 mg/dl (SD26) no grupo de intervenção que alcançou uma maior redução na ingestão de carne (14). Se 78 participantes forem recrutados em cada grupo (n = 156), será possível detectar uma diferença mínima de 15 mg/dl entre o grupo intervenção e o grupo controle, com poder de 90%, α bilateral = 0,05 e contabilizando 20 % de taxa de atrito usando análise de intenção de tratar.
2. Análise estatística dos desfechos primários e secundários: as características basais serão resumidas usando estatísticas descritivas por braço do estudo. A análise estatística será realizada com o software STATA IC 16.0 (College Station, TX: StataCorp LLC 2019). Estatísticas descritivas serão relatadas com desvio padrão (DP) e intervalos de confiança de 95%. Variáveis ​​contínuas serão apresentadas como média e DP, a menos que seja necessário o uso da mediana e intervalo interquartílico. As variáveis ​​categóricas serão expressas como frequências e porcentagens. Os resultados de eficácia serão analisados ​​com base na intenção de tratar, ou seja, todos os participantes serão analisados ​​de acordo com o grupo ao qual foram alocados aleatoriamente, independentemente de sua adesão. A análise das medidas de eficácia usará dados de todos os participantes para os quais existe uma linha de base e uma medida de acompanhamento. Um modelo de regressão linear será usado para calcular a diferença de médias com intervalos de confiança de 95%, com ajuste para níveis basais da variável dependente e local de recrutamento. Antes da análise, serão explorados os pressupostos da regressão linear, especificamente a homocedasticidade, e a normalidade da distribuição dos resíduos. Quando essas suposições não forem atendidas, análises não paramétricas adequadas serão empregadas. A sensibilidade dos resultados à confusão devido a diferenças nas características basais também será examinada; bem como a sensibilidade de imputar dados de resultados ausentes usando a observação inicial transportada (usando o valor da linha de base) e imputação múltipla (usando a alocação de grupo e as características do paciente para imputar os dados ausentes). Será realizada uma análise exploratória de subgrupos dos desfechos por características sociodemográficas.

3.9. Avaliação de perfis metabolômicos e microbiota intestinal

Este projeto empregará uma abordagem de perfil metabolômico e metagenômico (microbiota intestinal) usando tecnologias analíticas de ponta para fornecer uma compreensão mais profunda das respostas metabólicas à intervenção dietética proposta (eliminação da ingestão de carne vermelha/processada) no contexto de um padrão alimentar mediterrânico. O perfil lipídico e uma análise metabolômica e metagenômica completa serão realizados para investigar mudanças específicas observadas no grupo de intervenção em comparação ao controle. Essas avaliações serão realizadas no Instituto de Nutrição e Tecnologia de Alimentos (INYTA) ou em laboratórios terceirizados, quando necessário. Uma vez realizadas as principais avaliações e com consentimento prévio, o excedente dessas amostras com o código correspondente será armazenado a -80ºC no Sistema de Saúde Pública do Biobanco da Andaluzia (PHSABB), para posterior análise relacionada ao projeto, incluindo alíquotas com leucócitos para extração de DNA e eritrócitos para estudos de enzimas de defesa antioxidante.

3.10. Considerações éticas e legais

A equipe de estudo garantirá que este estudo seja conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque.

O protocolo, o formulário de consentimento informado e a folha de informações do participante foram aprovados pelo comitê de ética: "Comité de Ética de Investigación Biomédica de la Provincia de Granada" (CEI/CEIM Granada). Data de aprovação 30/11/2022; Código de estudo 1831-N-22

O financiamento para este estudo é fornecido por:

• Ministério da Ciência e Inovação, Projetos de Geração de Conhecimento 2021, PID2021-127312OA-I00
• Ministério da Ciência e Inovação, chamada Ramon y Cajal 2020, RYC2020-028818-I,

Todos os dados coletados dos pacientes serão armazenados em um banco de dados protegido por senha e codificados/anonimizados com um código exclusivo para cada paciente (RedCap). Apenas a equipa de investigação e as autoridades de saúde, que têm o dever de manter a confidencialidade, terão acesso a todos os dados recolhidos para o estudo. Apenas as informações que não podem ser identificadas podem ser transmitidas a terceiros.