Prevenzione del rischio cardiovascolare con un modello dietetico mediterraneo a ridotto contenuto di grassi saturi (CADIMED)

1. SFONDO

   A livello globale, le malattie cardiovascolari (CVD) sono la principale causa di mortalità. L'Organizzazione Mondiale della Sanità stima che, nel 2019, il 32% dei decessi nel mondo sia dovuto a CVD, principalmente infarto miocardico acuto. I più importanti fattori di rischio cardiovascolare sono modificabili e sono associati a cattiva alimentazione, mancanza di attività fisica, consumo di tabacco e alcol. Tra questi, è stato dimostrato che una dieta adeguata è essenziale per la prevenzione delle malattie cardiovascolari dati i suoi effetti su pressione sanguigna, lipidi, obesità, infiammazione e funzione endoteliale Tra tutti i fattori di rischio dietetici, gli acidi grassi saturi (SFA) sono di grande interesse perché dei loro effetti sul colesterolo delle lipoproteine ​​a bassa densità (LDL-C) e sul colesterolo totale, che sono associati ad un aumento del rischio cardiovascolare dovuto a disfunzione endoteliale e aterosclerosi. Per questo motivo, diverse organizzazioni e istituzioni, come l'American Heart Association e la European Society of Cardiology, consigliano che gli SFA dovrebbero rappresentare meno del 10% dell'apporto energetico totale, preferibilmente tra il 5% e il 6% per prevenire le CVD. Una meta-analisi Cochrane degli studi clinici ha dimostrato che la riduzione del consumo di SFA riduce significativamente il C-LDL e fino al 17% degli eventi cardiovascolari.

   Le attuali linee guida di pratica clinica sulla prevenzione e il trattamento delle malattie cardiovascolari generalmente raccomandano una dieta sana a basso contenuto di SFA, ma non offrono consigli dettagliati o specifici per interventi efficaci. Questo è importante in quanto diverse fonti alimentari di SFA possono avere diversi rischi per la salute. Gli alimenti contengono miscele complesse di SFA e le prove suggeriscono che alcuni acidi grassi, come l'acido laurico, miristico e palmitico, possono comportare rischi diversi. In particolare, la carne rossa contiene un'alta percentuale di acido palmitico [SFA a catena lunga (16:0)] e, sebbene le prove attuali siano incoerenti e basate principalmente su studi osservazionali, un aumento del rischio di CVD è stato associato a una maggiore assunzione di di carni rosse e lavorate rispetto alle fonti proteiche vegetali, probabilmente mediate da alterazioni del profilo lipidico, infiammazione o insulino-resistenza. Tuttavia, altri alimenti ricchi di SFA, come latte e formaggio, contengono elevate proporzioni di acidi grassi a catena più corta [laurico (12:0) e miristico (14:0)] e non hanno mostrato un'associazione con CVD. È stato suggerito che i latticini contengano altri elementi, come il calcio, che possono contrastare gli effetti fisiologici sfavorevoli degli SFA.

   Il ricercatore principale di questo progetto ha recentemente condotto uno studio di intervento per ridurre gli SFA dietetici in una popolazione a rischio cardiovascolare, che ha riscontrato una diminuzione non significativa dell'assunzione di SFA. Tuttavia, sono stati osservati cambiamenti benefici nel profilo lipidico del sangue tra i partecipanti che hanno ridotto maggiormente il consumo di carni rosse e lavorate, rispetto a coloro che hanno ridotto altre fonti di SFA come i latticini. In generale, le prove attuali sono limitate ma suggeriscono che diverse fonti di SFA e proporzioni individuali di SFA nella carne rossa e lavorata possono influenzare il profilo cardiovascolare in modo diverso; pertanto sono necessari robusti studi di intervento per confermarlo. Inoltre, i cambiamenti nel profilo degli acidi grassi e dei lipidi nel sangue risultanti da un approccio dietetico basato su un modello dietetico mediterraneo senza carne rossa e lavorata sono ampiamente sconosciuti. È importante indagare come queste modifiche dietetiche influenzino i fattori di rischio cardiovascolare nel contesto di una dieta mediterranea in cui il consumo di grassi insaturi da olio d'oliva o noci conferisce benefici per la prevenzione delle malattie cardiovascolari.

   D'altra parte, nonostante i recenti sforzi di sanità pubblica, la riduzione del consumo di SFA attraverso programmi di educazione o informazione della popolazione non è stata sufficiente. Precedenti ricerche hanno stabilito che è possibile ridurre l'assunzione di alimenti ricchi di SFA fornendo alimenti che li sostituiscono e/o attraverso consigli alimentari intensivi e adattati, che richiedono personale specializzato e supporto comportamentale. Tuttavia, ci sono prove limitate sull'efficacia di interventi meno intensivi ea basso costo che possono raggiungere un numero maggiore di persone e avere un effetto significativo sulla popolazione. Linee guida dietetiche semplici che prendono di mira alimenti specifici (ad es. Carne rossa) che sono correlati al rischio cardiovascolare possono avere un maggiore potenziale per essere adottate da un numero crescente di persone che hanno bisogno di aiuto per migliorare la qualità della loro dieta e quindi diminuire il loro rischio cardiovascolare.

   Lo studio CADIMED (Cardiovascular Risk Prevention With a Mediterranean Dietary Pattern Reduced in Saturated Fat) è uno studio di intervento randomizzato e controllato che mira a sviluppare un intervento dietetico che promuova la riduzione dei grassi saturi (SFA) attraverso l'eliminazione del consumo di carne rossa e lavorata e a valutarne l'impatto sui biomarcatori lipidici e cardiometabolici. La determinazione dei profili lipidici, della metabolomica e del microbioma intestinale consentirà una migliore comprensione delle questioni sollevate e aiuterà a stabilire semplici linee guida dietetiche basate su un approccio efficace per il trattamento della dislipidemia e la prevenzione delle CVD. Tutto ciò sarà rilevante per il terzo obiettivo di sviluppo sostenibile (SDG) del Programma di sviluppo delle Nazioni Unite. Il basso costo e la scalabilità dell'intervento possono aiutare il sistema sanitario spagnolo, in particolare l'assistenza primaria, aiutando a gestire i pazienti a rischio di CVD e riducendo i costi sanitari. Inoltre, diminuire il consumo di carni rosse e trasformate comporta anche effetti sul riscaldamento globale e sulla sostenibilità ambientale, contribuendo al raggiungimento del 12° SDG.

2. OBIETTIVI

   Obiettivo principale:

   Sviluppare un intervento dietetico che promuova la riduzione degli SFA attraverso l'eliminazione del consumo di carne rossa e lavorata e valutarne l'impatto sui marcatori di rischio lipidico e cardiovascolare in pazienti adulti con dislipidemia.

   Obiettivi specifici:

   1. Sviluppare gli elementi necessari per l'attuazione di un intervento dietetico che promuova l'eliminazione delle carni rosse e trasformate in pazienti adulti con dislipidemia.
   2. Testare l'efficacia di un approccio dietetico che elimina la carne rossa e lavorata, nel contesto di un modello alimentare mediterraneo, su LDL-C e acido palmitico (risultati principali) dopo otto settimane di intervento, rispetto all'approccio abituale costituito da raccomandazioni per uno stile di vita più sano.
   3. Determinare le alterazioni metaboliche che si verificano in parallelo con i cambiamenti nell'assunzione di SFA da carni rosse e trasformate, attraverso un profilo lipidico e metabolomico completo, nonché la determinazione di altri biomarcatori intermedi di CVD.
   4. Per valutare l'effetto dell'intervento sull'assunzione dietetica e altri fattori legati allo stile di vita.
   5. Valutare l'effetto dell'intervento sulla composizione del microbiota intestinale e dei suoi metaboliti plasmatici derivati.
   6. Istituire un gruppo di lavoro di pazienti e membri del pubblico (PPI) nonché di operatori sanitari per migliorare la conduzione, la pianificazione e la gestione della ricerca nonché la diffusione dei risultati del progetto.
3. PROCEDURE E RACCOLTA DEI DATI

Lo studio CADIMED è uno studio di intervento nutrizionale randomizzato e controllato (disegno a gruppi paralleli a due bracci), che valuterà l'effetto di un intervento comportamentale di otto settimane consistente in un modello alimentare mediterraneo con eliminazione di carne rossa e trasformata, rispetto al generale consigli per ridurre l'assunzione di SFA nei pazienti con livelli elevati di LDL-C. A tale scopo verranno reclutati 156 pazienti, di età ≥ 18 anni, con dislipidemia e desiderio espresso di migliorare la propria dieta e ridurre il rischio di CVD.

3.1. Reclutamento e preselezione dei pazienti

Il reclutamento iniziale sarà condotto tramite professionisti sanitari nelle cliniche di assistenza primaria o secondaria, che aiuteranno a distribuire le informazioni per la partecipazione allo studio. I partecipanti interessati contatteranno il gruppo di ricerca per telefono o e-mail per confermare di soddisfare i criteri di inclusione attraverso un breve questionario iniziale di pre-screening. I volontari che soddisfano i criteri di inclusione saranno programmati per una visita iniziale con il team di ricerca e il team clinico presso l'ospedale Virgen de las Nieves (Granada).

3.2. Consenso informato

Durante la visita iniziale con il gruppo di ricerca, verranno fornite informazioni sullo studio ai pazienti (scheda informativa per il paziente e modulo di consenso informato) e il modulo di consenso informato verrà letto e firmato. I pazienti avranno la possibilità di porre domande riguardanti lo studio e la partecipazione e verranno arruolati coloro che completeranno il modulo di consenso informato.

3.3. Questionari e misurazioni

Il team di ricerca somministrerà un questionario per raccogliere le caratteristiche demografiche del paziente, tra cui età, sesso, istruzione, classe socioeconomica, assunzione di alcol, attività fisica, dieta e fumo, utilizzando un database di acquisizione elettronica dei dati (RedCap). Il team clinico dell'ospedale Virgen de las Nieves sarà responsabile della registrazione dei dati clinici relativi alla storia medica e/o all'uso di droghe. Altezza, peso e pressione sanguigna saranno misurati seguendo un protocollo standardizzato, al basale e al follow-up. Verrà utilizzato anche un sito Web dello studio (progettato appositamente per fornire l'intervento) per raccogliere dati dietetici attraverso richiami di 24 ore. Questo sito Web includerà il codice univoco di ciascun paziente e un questionario dietetico incorporato che dovrebbe essere completato almeno due volte a settimana durante la prima e l'ultima settimana dell'intervento per ottenere misure valide dell'assunzione abituale. Inoltre, al basale e al follow-up verrà compilato anche un questionario sulla frequenza alimentare che copre le 4 settimane precedenti per valutare il modello alimentare.

3.4. Campioni di sangue

I campioni di sangue verranno prelevati dal team clinico durante la visita iniziale e alla fine del follow-up, dopo 8 ore di digiuno notturno. Questi campioni saranno elaborati nel laboratorio dell'ospedale Virgen de las Nieves per la successiva analisi in ospedale. Parte dei campioni sarà trasferita e analizzata presso il laboratorio dell'Institute of Nutrition and Food Technology (INYTA).

3.5. Campioni di feci

I campioni di feci saranno prelevati all'inizio e alla fine del follow-up. Ai pazienti verrà fornito il materiale necessario e le istruzioni per il prelievo e la conservazione dei campioni. I campioni saranno processati per l'analisi presso il laboratorio INYTA.

3.6. Randomizzazione e accecamento

Una volta confermato che il partecipante soddisfa tutti i criteri di inclusione, il gruppo di intervento verrà assegnato in modo casuale e i partecipanti riceveranno la spiegazione corrispondente in merito all'intervento a cui vengono assegnati.

Verrà utilizzata una randomizzazione generata dal computer con un disegno a blocchi stratificati, con sesso, età, obesità e assunzione di fibre come variabili di stratificazione utilizzando dimensioni di blocco permutate casualmente di 2 e 4. Il programma per computer rivelerà il gruppo di assegnazione al ricercatore, senza possibilità di visualizzare i gruppi che verranno assegnati ai futuri pazienti.

Non sarà possibile rendere ciechi i pazienti al gruppo di intervento a causa della natura dell'intervento. Tuttavia, le misure di efficacia (risultati primari) sono risultati oggettivamente misurati (lipidi e metaboliti nel sangue), il che significa che non sono soggetti a interpretazione da parte dei ricercatori, limitando l'effetto che la conoscenza del ricercatore del gruppo di intervento potrebbe avere sui risultati. Ove possibile, il gruppo di studio che prende tutte le misurazioni dei risultati rimarrà cieco all'assegnazione del gruppo durante lo studio. I partecipanti saranno a conoscenza solo del braccio di prova a cui sono esposti e non saranno a conoscenza dell'altro braccio di prova.

3.7. Interruzione/ritiro e fine degli studi

I partecipanti saranno informati che hanno il diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento. I partecipanti che vengono ritirati o interrotti / persi al follow-up non verranno sostituiti poiché verrà reclutato un campione di dimensioni sufficienti per consentire il tasso di non completamento. Ai partecipanti verrà chiesto di acconsentire all'utilizzo dei propri dati fino al punto di interruzione/perdita al follow-up.

La fine dello studio sarà completata dopo che tutti i questionari e le misurazioni di follow-up saranno presi.

3.8. analisi statistica

1. Dimensione del campione: un recente studio controllato randomizzato in una popolazione adulta del Regno Unito con dislipidemia, in cui sono stati testati approcci dietetici simili per ridurre l'assunzione di SFA, ha mostrato una variazione del C-LDL di circa 15 mg/dl (SD26) nel gruppo di intervento che ha raggiunto una maggiore riduzione del consumo di carne (14). Se vengono reclutati 78 partecipanti in ciascun gruppo (n = 156), sarà possibile rilevare una differenza minima di 15 mg/dl tra il gruppo di intervento e quello di controllo, con una potenza del 90%, α bilaterale = 0,05 e pari a 20 % tasso di abbandono utilizzando l'analisi per intenzione di trattare.
2. Analisi statistica degli esiti primari e secondari: le caratteristiche di base saranno riassunte utilizzando statistiche descrittive per braccio di prova. L'analisi statistica sarà eseguita con il software STATA IC 16.0 (College Station, TX: StataCorp LLC 2019). Le statistiche descrittive saranno riportate con deviazione standard (SD) e intervalli di confidenza al 95%. Le variabili continue saranno presentate come media e DS a meno che non sia necessario l'uso della mediana e dell'intervallo interquartile. Le variabili categoriali saranno espresse come frequenze e percentuali. I risultati di efficacia saranno analizzati in base all'intenzione di trattare, ovvero tutti i partecipanti saranno analizzati in base al gruppo a cui sono stati assegnati in modo casuale, indipendentemente dalla loro conformità. L'analisi delle misure di efficacia utilizzerà i dati di tutti i partecipanti per i quali esiste una misura di base e di follow-up. Verrà utilizzato un modello di regressione lineare per calcolare la differenza delle medie con intervalli di confidenza al 95%, con aggiustamento per i livelli basali della variabile dipendente e del sito di reclutamento. Prima dell'analisi verranno esplorate le ipotesi di regressione lineare, in particolare l'omoschedasticità, e la normalità della distribuzione dei residui. Laddove tali assunzioni non siano soddisfatte, verranno impiegate opportune analisi non parametriche. Sarà inoltre esaminata la sensibilità dei risultati al confondimento dovuto a differenze nelle caratteristiche di base; così come la sensibilità dell'imputazione dei dati di esito mancanti utilizzando l'osservazione di base riportata in avanti (utilizzando il valore di base) e l'attribuzione multipla (utilizzando l'allocazione di gruppo e le caratteristiche del paziente per imputare i dati mancanti). Verrà eseguita un'analisi esplorativa per sottogruppi dei risultati in base alle caratteristiche sociodemografiche.

3.9. Valutazione dei profili metabolomici e del microbiota intestinale

Questo progetto utilizzerà un approccio di profilazione metabolomica e metagenomica (microbiota intestinale) utilizzando tecnologie analitiche all'avanguardia per fornire una comprensione più profonda delle risposte metaboliche all'intervento dietetico proposto (eliminazione dell'assunzione di carne rossa/trasformata) nel contesto di un modello alimentare mediterraneo. Saranno eseguiti il ​​profilo lipidico e un'analisi metabolomica e metagenomica completa per studiare i cambiamenti specifici osservati nel gruppo di intervento rispetto al controllo. Queste valutazioni saranno eseguite presso l'Institute of Nutrition and Food Technology (INYTA) o laboratori di terze parti ove necessario. Una volta effettuate le valutazioni principali e previo consenso, l'eccedenza di questi campioni con il codice corrispondente sarà conservata a -80ºC nel Sistema di sanità pubblica della Biobanca andalusa (PHSABB), per ulteriori analisi relative al progetto, comprese le aliquote con leucociti per l'estrazione del DNA ed eritrociti per studi sugli enzimi di difesa antiossidante.

3.10. Considerazioni etiche e legali

Il gruppo di studio garantirà che questo studio sia condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki.

Il protocollo, il modulo di consenso informato e la scheda informativa del partecipante sono stati approvati dal comitato etico: "Comité de Ética de Investigación Biomédica de la Provincia de Granada" (CEI/CEIM Granada). Data di approvazione 30/11/2022; Codice dello studio 1831-N-22

Il finanziamento di questo studio è fornito da:

• Ministero della Scienza e dell'Innovazione, Progetti di generazione di conoscenza 2021, PID2021-127312OA-I00
• Ministero della Scienza e dell'Innovazione, Bando Ramon y Cajal 2020, RYC2020-028818-I,

Tutti i dati raccolti dai pazienti saranno archiviati in un database protetto da password e codificati/anonimizzati con un codice univoco per ciascun paziente (RedCap). Solo il gruppo di ricerca e le autorità sanitarie, che hanno il dovere di mantenere la riservatezza, avranno accesso a tutti i dati raccolti per lo studio. Solo le informazioni che non possono essere identificate possono essere trasmesse a terzi.