Kardiovaskulær risikoforebyggelse med et middelhavskostmønster reduceret i mættet fedt (CADIMED)

1. BAGGRUND

   På verdensplan er hjerte-kar-sygdomme (CVD) den førende årsag til dødelighed. Verdenssundhedsorganisationen anslår, at i 2019 skyldtes 32 % af dødsfaldene på verdensplan hjerte-kar-sygdomme, hovedsageligt akut myokardieinfarkt. De vigtigste kardiovaskulære risikofaktorer er modificerbare og er forbundet med dårlig kost, manglende fysisk aktivitet, tobaks- og alkoholforbrug. Blandt dem har det vist sig, at en passende diæt er afgørende for forebyggelsen af ​​hjerte-kar-sygdomme på grund af dets virkninger på blodtryk, lipider, fedme, inflammation og endotelfunktion. Blandt alle diætrisikofaktorer er mættede fedtsyrer (SFA) af stor interesse, fordi af deres virkninger på low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) og total cholesterol, som er forbundet med øget kardiovaskulær risiko på grund af endothelial dysfunktion og åreforkalkning. På grund af dette anbefaler forskellige organisationer og institutioner, såsom American Heart Association og European Society of Cardiology, at SFA bør repræsentere mindre end 10 % af det samlede energiindtag, helst mellem 5 % og 6 % for at forhindre hjerte-kar-sygdomme. En Cochrane-metaanalyse af kliniske forsøg har vist, at reduktion af SFA-forbruget reducerer LDL-C signifikant og op til 17 % af kardiovaskulære hændelser.

   Nuværende retningslinjer for klinisk praksis om forebyggelse og behandling af hjerte-kar-sygdomme anbefaler generelt en sund kost med lav SFA, men giver ikke detaljerede eller specifikke råd til effektive indgreb. Dette er vigtigt, da forskellige fødevarekilder til SFA kan have forskellige sundhedsrisici. Fødevarer indeholder komplekse blandinger af SFA, og beviser tyder på, at nogle fedtsyrer, såsom laurinsyre, myristinsyre og palmitinsyre, kan udgøre forskellige risici. Især rødt kød indeholder en høj andel af palmitinsyre [langkædet SFA (16:0)], og selvom den nuværende evidens er inkonsekvent og hovedsagelig baseret på observationsstudier, er en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme blevet forbundet med et højere indtag af rødt og forarbejdet kød sammenlignet med planteproteinkilder, sandsynligvis medieret af ændringer i lipidprofil, inflammation eller insulinresistens. Imidlertid indeholder andre SFA-rige fødevarer, såsom mælk og ost, høje andele af kortkædede fedtsyrer [laurin (12:0) og myristinsyre (14:0)] og har ikke vist en sammenhæng med CVD. Det er blevet foreslået, at mejeriprodukter har andre elementer, såsom calcium, som kan modvirke de ugunstige fysiologiske virkninger af SFA.

   Hovedforskeren af ​​dette projekt har for nylig gennemført et interventionsstudie for at reducere diæt-SFA i en population med kardiovaskulær risiko, som fandt et ikke-signifikant fald i SFA-indtaget. Men fordelagtige ændringer i blodlipidprofilen blev observeret blandt de deltagere, der reducerede deres forbrug af rødt og forarbejdet kød mest, sammenlignet med dem, der reducerede andre kilder til SFA som mejeri. Generelt er den nuværende evidens begrænset, men den tyder på, at forskellige kilder til SFA og individuelle proportioner af SFA i rødt og forarbejdet kød kan påvirke den kardiovaskulære profil forskelligt; derfor kræves robuste interventionsstudier for at bekræfte dette. Ændringer i fedtsyre- og blodlipidprofilen som følge af en kosttilgang baseret på et middelhavskostmønster uden rødt og forarbejdet kød er også vidt ukendte. Det er relevant at undersøge, hvordan disse kostændringer påvirker kardiovaskulære risikofaktorer i forbindelse med en middelhavsdiæt, hvor forbrug af umættede fedtstoffer fra olivenolie eller nødder giver fordele til forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme.

   På den anden side har reduktionen af ​​SFA-forbruget gennem uddannelse eller informationsprogrammer i befolkningen på trods af den seneste folkesundhedsindsats ikke været tilstrækkelig. Tidligere forskning har fastslået, at det er muligt at reducere indtaget af SFA-rige fødevarer ved at levere fødevarer, der erstatter dem, og/eller gennem intensiv og tilpasset spiserådgivning, der kræver specialiseret personale og adfærdsmæssig støtte. Der er dog begrænset evidens for effektiviteten af ​​mindre intensive og billigere interventioner, der kan nå ud til et større antal mennesker og have en betydelig effekt på befolkningen. Simple kostråd, der retter sig mod specifikke fødevarer (f.eks. rødt kød), der er relateret til kardiovaskulær risiko, kan have et større potentiale for at blive adopteret af et stigende antal mennesker, der har brug for hjælp til at forbedre deres kostkvalitet og dermed mindske deres kardiovaskulære risiko.

   Kardiovaskulær risikoforebyggelse med et middelhavskostmønster reduceret i mættet fedt (CADIMED) undersøgelse er et randomiseret, kontrolleret interventionsforsøg, der sigter mod at udvikle en kostintervention, der fremmer reduktion af mættet fedt (SFA) ved at eliminere forbrug af rødt og forarbejdet kød og at evaluere dets virkning på lipid- og kardiometaboliske biomarkører. Bestemmelsen af ​​lipidprofiler, metabolomik og tarmmikrobiom vil give en bedre forståelse af de stillede spørgsmål og vil hjælpe med at etablere enkle kostråd baseret på en effektiv tilgang til behandling af dyslipidæmi og forebyggelse af CVD. Alt dette vil være relevant for det tredje mål for bæredygtig udvikling (SDG) i FN's udviklingsprogram. De lave omkostninger og skalerbarheden af ​​interventionen kan hjælpe det spanske sundhedssystem, især den primære sundhedspleje, ved at hjælpe med at håndtere patienter med risiko for hjerte-kar-sygdomme og reducere sundhedsomkostningerne. Derudover indebærer et fald i forbruget af rødt og forarbejdet kød også effekter på global opvarmning og miljømæssig bæredygtighed, hvilket bidrager til at nå det 12. SDG.

2. MÅL

   Hovedformål:

   At udvikle en diætintervention, der fremmer SFA-reduktion ved at eliminere forbrug af rødt og forarbejdet kød og at evaluere dets indvirkning på lipid- og kardiovaskulære risikomarkører hos voksne patienter med dyslipidæmi.

   Specifikke mål:

   1. At udvikle de nødvendige elementer til implementering af en diætintervention, der fremmer eliminering af rødt og forarbejdet kød hos voksne patienter med dyslipidæmi.
   2. At teste effektiviteten af ​​en kosttilgang, der eliminerer rødt og forarbejdet kød, i forbindelse med et middelhavskostmønster, på LDL-C og palmitinsyre (hovedresultater) efter otte ugers intervention, sammenlignet med den sædvanlige tilgang, der består af anbefalinger vedr. en sundere livsstil.
   3. At bestemme de metaboliske ændringer, der sker parallelt med ændringer i SFA-indtag fra rødt og forarbejdet kød, gennem en komplet lipid- og metabolomisk profil, samt bestemmelse af andre mellemliggende biomarkører for CVD.
   4. At evaluere effekten af ​​interventionen på kostindtag og andre livsstilsfaktorer.
   5. At vurdere virkningen af ​​interventionen på sammensætningen af ​​tarmmikrobiotaen og dens afledte plasmametabolitter.
   6. At etablere et arbejdspanel af patienter og medlemmer af offentligheden (PPI) samt sundhedspersonale for at forbedre udførelsen, planlægningen og styringen af ​​forskningen samt formidlingen af ​​projektresultater.
3. PROCEDURER OG DATAINDSAMLING

CADIMED studiet er et randomiseret, kontrolleret ernæringsinterventionsstudie (to-arm parallel group design), som vil evaluere effekten af ​​en otte ugers adfærdsintervention bestående af et middelhavs spisemønster med eliminering af rødt og forarbejdet kød, sammenlignet med den generelle råd til at mindske SFA-indtaget hos patienter med højt LDL-C. Til dette formål rekrutteres 156 patienter i alderen ≥ 18 år med dyslipidæmi og udtrykt ønske om at forbedre deres kost og reducere CVD-risikoen.

3.1. Rekruttering og forhåndsudvælgelse af patienter

Den indledende rekruttering vil blive udført gennem sundhedspersonale i primære eller sekundære klinikker, som vil hjælpe med at distribuere information til deltagelse i undersøgelsen. Interesserede deltagere vil kontakte forskerteamet via telefon eller e-mail for at bekræfte, at de opfylder inklusionskriterierne gennem et kort indledende præ-screeningsspørgeskema. Frivillige, der opfylder inklusionskriterierne, vil blive planlagt til et første besøg hos forskerteamet og det kliniske team på Virgen de las Nieves Hospital (Granada).

3.2. Informeret samtykke

Under det indledende besøg med forskerholdet vil undersøgelsesinformation blive givet til patienterne (patientinformationsark og informeret samtykkeformular), og formularen til informeret samtykke vil blive læst og underskrevet. Patienter vil have mulighed for at stille spørgsmål vedrørende undersøgelsen og deltagelse, og de, der udfylder den informerede samtykkeformular, vil blive tilmeldt.

3.3. Spørgeskemaer og målinger

Forskerholdet vil administrere et spørgeskema for at indsamle patientens demografiske karakteristika, herunder alder, køn, uddannelse, socioøkonomisk klasse, alkoholindtagelse, fysisk aktivitet, kost og rygning, ved hjælp af en elektronisk datafangstdatabase (RedCap). Det kliniske team fra Virgen de las Nieves Hospital vil være ansvarlig for at registrere de kliniske data relateret til sygehistorien og/eller brugen af ​​lægemidler. Højde, vægt og blodtryk vil blive målt efter en standardiseret protokol, ved baseline og opfølgning. Et studiewebsted (designet specielt til at levere interventionen) vil også blive brugt til at indsamle kostdata gennem 24-timers tilbagekaldelser. Denne hjemmeside vil indeholde hver patients unikke kode og et indlejret diætspørgeskema, der skal udfyldes mindst to gange om ugen i løbet af den første og sidste uge af interventionen for at opnå gyldige mål for det sædvanlige indtag. Derudover vil der også blive udfyldt et madhyppighedsspørgeskema, der dækker de foregående 4 uger, ved baseline og opfølgning for at vurdere spisemønsteret.

3.4. Blodprøver

Blodprøver vil blive taget af det kliniske team under det indledende besøg og ved slutningen af ​​opfølgningen efter 8 timers faste natten over. Disse prøver vil blive behandlet i laboratoriet på Virgen de las Nieves Hospital til efterfølgende analyse på hospitalet. En del af prøverne vil blive overført og analyseret på Institute of Nutrition and Food Technology (INYTA) laboratorium.

3.5. Afføringsprøver

Der vil blive taget afføringsprøver i begyndelsen og i slutningen af ​​opfølgningen. Patienterne vil få det nødvendige materiale og instruktioner til indsamling og opbevaring af prøverne. Prøverne vil blive behandlet til analyse på INYTA-laboratoriet.

3.6. Randomisering og blinding

Når det er bekræftet, at deltageren opfylder alle inklusionskriterierne, vil interventionsgruppen blive tilfældigt tildelt, og deltagerne vil modtage den tilsvarende forklaring vedrørende den intervention, de bliver allokeret til.

En computergenereret randomisering med stratificeret blokdesign vil blive brugt, med køn, alder, fedme og fiberindtag som stratifikationsvariable ved hjælp af tilfældigt permuterede blokstørrelser på 2 og 4. Computerprogrammet vil afsløre allokeringsgruppen for forskeren, uden ingen mulighed for at visualisere de grupper, der vil blive tildelt fremtidige patienter.

Det vil ikke være muligt at blinde patienter for interventionsgruppen på grund af interventionens karakter. Effektivitetsmålene (primære resultater) er imidlertid objektivt målte resultater (blodlipider og metabolitter), hvilket betyder, at de ikke er genstand for fortolkning af forskere, hvilket begrænser den effekt, som forskernes viden om interventionsgruppen kan have på resultaterne. Hvor det er muligt, vil undersøgelsesholdet, der tager alle resultatmålingerne, forblive blinde over for gruppetildeling under hele forsøget. Deltagerne vil kun være opmærksomme på den forsøgsarm, de er udsat for, og vil være uvidende om den anden forsøgsarm.

3.7. Afbrydelse/tilbagetrækning og afslutning af studiet

Deltagerne vil blive informeret om, at de til enhver tid har ret til at trække sig fra undersøgelsen. Deltagere, der er trukket tilbage eller afbrudt/tabt for at følge op, vil ikke blive erstattet, da en tilstrækkelig stikprøvestørrelse vil blive rekrutteret til at tillade manglende fuldførelse. Deltagerne vil blive bedt om at give samtykke til brugen af ​​deres data indtil tidspunktet for afbrydelse/tabt for at følge op.

Afslutningen af ​​undersøgelsen vil blive afsluttet, efter at alle opfølgende spørgeskemaer og målinger er taget.

3.8. Statistisk analyse

1. Prøvestørrelse: et nyligt randomiseret kontrolleret forsøg i en voksen befolkning i Storbritannien med dyslipidæmi, hvor lignende kosttiltag til reduktion af SFA-indtag blev testet, viste en ændring i LDL-C på ca. 15 mg/dl (SD26) i interventionsgruppen, der opnåede en større reduktion i kødindtaget (14). Hvis der rekrutteres 78 deltagere i hver gruppe (n = 156), vil det være muligt at påvise en minimumsforskel på 15 mg/dl mellem interventions- og kontrolgruppen, med 90 % power, tosidet α = 0,05 og tegner sig for 20 % nedslidningsrate ved brug af intention-to-treat-analyse.
2. Statistisk analyse af primære og sekundære resultater: baseline karakteristika vil blive opsummeret ved hjælp af beskrivende statistikker efter forsøgsarm. Statistisk analyse vil blive udført med STATA IC 16.0-software (College Station, TX: StataCorp LLC 2019). Beskrivende statistik vil blive rapporteret med standardafvigelse (SD) og 95 % konfidensintervaller. Kontinuerlige variable vil blive præsenteret som middelværdi og SD, medmindre brugen af ​​median- og interkvartilområdet er nødvendig. Kategoriske variable vil blive udtrykt som frekvenser og procenter. Effektivitetsresultaterne vil blive analyseret på en intention-to-treat-basis, det vil sige, at alle deltagere vil blive analyseret i henhold til den gruppe, som de blev tilfældigt tildelt, uanset deres overholdelse. Analyse af effektivitetsmål vil bruge data fra alle deltagere, for hvem der findes en baseline- og opfølgningsforanstaltning. En lineær regressionsmodel vil blive brugt til at beregne forskellen mellem gennemsnit med 95 % konfidensintervaller, med justering for baseline niveauer for den afhængige variabel og rekrutteringsstedet. Før analysen vil antagelserne om lineær regression, specifikt homoskedasticitet, og normaliteten af ​​fordelingen af ​​residualer blive udforsket. Hvor disse antagelser ikke er opfyldt, vil egnede ikke-parametriske analyser blive anvendt. Følsomheden af ​​resultaterne over for forvirring på grund af forskelle i baseline-karakteristika vil også blive undersøgt; samt følsomheden ved imputering af manglende udfaldsdata ved hjælp af baseline-observation, der overføres (ved hjælp af basislinjeværdien) og multipel imputation (ved anvendelse af gruppeallokering og patientens karakteristika til at imputere de manglende data). Der vil blive udført en eksplorativ undergruppeanalyse af resultater efter sociodemografiske karakteristika.

3.9. Vurdering af metabolomiske profiler og tarmmikrobiota

Dette projekt vil anvende en metabolomisk og metagenomisk profileringstilgang (tarmmikrobiota) ved hjælp af state-of-the-art analytiske teknologier for at give en dybere forståelse af de metaboliske reaktioner på den foreslåede diætintervention (eliminering af indtag af rødt/forarbejdet kød) i forbindelse med et middelhavskostmønster. Lipidprofilering og en komplet metabolomisk og metagenomisk analyse vil blive udført for at undersøge specifikke ændringer observeret i interventionsgruppen sammenlignet med kontrol. Disse vurderinger vil blive udført på Institute of Nutrition and Food Technology (INYTA) eller tredjepartslaboratorier, hvor det er nødvendigt. Når de vigtigste vurderinger er blevet udført og med forudgående samtykke, vil overskuddet af disse prøver med deres tilsvarende kode blive opbevaret ved -80ºC i Public Health System of Andalusian Biobank (PHSABB), til yderligere analyse relateret til projektet, inklusive alikvoter med leukocytter til DNA-ekstraktion og erytrocytter til undersøgelser af antioxidantforsvarsenzymer.

3.10. Etiske og juridiske overvejelser

Undersøgelsesholdet vil sikre, at denne undersøgelse udføres i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen.

Protokollen, formularen til informeret samtykke og deltagerinformationsbladet blev godkendt af den etiske komité: "Comité de Ética de Investigación Biomédica de la Provincia de Granada" (CEI/CEIM Granada). Dato for godkendelse 30/11/2022; Studiekode 1831-N-22

Finansiering til denne undersøgelse er leveret af:

• Ministeriet for Videnskab og Udvikling, Videngenereringsprojekter 2021, PID2021-127312OA-I00
• Ministeriet for Videnskab og Innovation, Ramon y Cajal 2020-opkald, RYC2020-028818-I,

Alle data indsamlet fra patienter vil blive lagret i en password-beskyttet database og kodet/anonymiseret med en unik kode for hver patient (RedCap). Kun forskerholdet og sundhedsmyndighederne, som har tavshedspligt, vil have adgang til alle de data, der indsamles til undersøgelsen. Kun oplysninger, der ikke kan identificeres, må videregives til tredjemand.