NAVA hos spädbarn med akut viral bronkiolit: en genomförbarhetsstudie

Denna studie är en randomiserad, icke-blindad, crossover (morfindos), möjlighetsstudie för ventilationsmetod för att utvärdera användningen av NAVA hos spädbarn med akut viral bronkiolit.

Bakgrund och studiemål:

Denna studie syftar till att utvärdera ett nytt sätt för mekanisk ventilation (andningsmaskin), Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA), hos spädbarn inlagda på pediatrisk intensivvårdsavdelning (PICU) med akut viral bronkiolit. Denna luftvägssjukdom står för 12 % av PICU-inläggningarna nationellt. Nuvarande ventilationssätt är ineffektiva och kräver ofta långvarig användning av lugnande läkemedel för komfort och för att förbättra ventilationen (synkronicitet). Konsekvenser av långvarig användning av lugnande medel är muskelförlust inklusive andningsmusklerna, ökad risk för att utveckla sekundära infektioner och risken för abstinens från medicineringssymtom.

NAVA är ett ventilationssätt som levereras med våra nuvarande ventilatorer (andningsmaskiner). Det skiljer sig dock från nuvarande lägen genom att ge andningsstöd i proportion till signalen från hjärnan för att flytta diafragman, detta uppnås via mätning av den elektriska aktiviteten i diafragman (den huvudmuskel som används för att initiera ett andetag). Detta mäts genom att använda en modifierad version av patientens matningssonde (som används i PICU för att mata patienter i en ventilator).

Forskning på barn hittills har visat att NAVA, jämfört med andra andningslägen, möjliggör förbättrad ventilatorsynkronisering, minskat andningsarbete och potentiellt mindre användning av lugnande medel. Detta överensstämmer med vårt kliniska intryck (vi har använt NAVA på ett ad hoc sätt i >5 år). Även om vissa av dessa studier inkluderade spädbarn med bronkiolit, var resultaten inte specifika för denna patientgrupp. Notera att vi ännu inte vet hur man optimerar NAVA-inställningarna vid bronkiolit, och om nuvarande vanliga lugnande läkemedel (t.ex. morfin) påverkar detta genom att minska andningsdriften överdrivet (potentiellt äventyra NAVA-verktyget).

Vi kommer att utvärdera hur man kan optimera NAVA-inställningarna jämfört med konventionell ventilation hos spädbarn med akut viral bronkiolit inlagda på PICU. En rad NAVA-inställningar kommer att utvärderas systematiskt under två perioder på på varandra följande dagar (max 4 timmar per period och dag). Observation av effekterna av olika nivåer av NAVA-stöd på synkronicitet, andningsarbete och förändringar i fysiologiska parametrar kommer att ske. Patienterna kommer också att få 2 olika justeringar av sina morfininfusioner i slumpmässig ordning de på varandra följande dagarna: standarddos morfin (20mcg/kg/timme) och låg dos morfin (5mcg/kg/timme). Båda morfindoserna ligger inom det intervall som för närvarande används kliniskt. Patientkomforten kommer att bedömas ofta genomgående, och effekterna av morfin på diafragmatisk neurala aktivitet kommer att registreras.

Vem kan delta:

• Spädbarn i åldern > 36 veckor korrigerad graviditet och < 1 års ålder
• Inlagd på PICU med akut viral bronkiolit inom 48 timmar efter inläggningen
• Kommer sannolikt kräva mekanisk ventilation i > 24 timmar efter inskrivning
• Kan passera en nasogastrisk sond

Vad innebär studien:

Inom 48 timmar kommer föräldrar/vårdare till patienter inlagda med en primär diagnos av akut viral bronkiolit som uppfyller inklusionskriterierna att kontaktas av en medlem av det direkta vårdteamet och bjudas in att delta i studien. De redan existerande matningsrören kommer att ersättas med NAVA-katetrar av sjuksköterskan eller forskargruppen. Ventilationslägen kommer att titreras under 2 på varandra följande dagar åtföljda av två olika morfindoser som levereras till deltagaren i slumpmässig ordning. Deltagarna kommer att randomiseras för att få antingen standarddos morfin (20 mcg/kg/h) eller låg dos morfin (5 mcg/kg/h). Dessa doser har valts för att spegla aktuell klinisk praxis och även använda kunskap om morfinkinetik/dynamik på spädbarns andningsdrift.

Ventilationstitrering innebär förändringar i NAVA-nivån som ökar över tiden och förändringar i PEEP som minskar över tiden för att bedöma ventilatorinställningen som patienten svarar på när det gäller utfallsmåtten. Detta kommer att möjliggöra identifiering av den optimala ventilationsstrategin för den deltagaren. Titrering kommer att ske över tiden under 2 på varandra följande dagar enligt beskrivningen ovan. Det kommer att finnas en tvättperiod på 5-10 minuter för varje ändring av ventilatorinställning och en period på 5 minuter när inspelningarna av utfallsmåtten kommer att ske.

Baslinjeregistreringar kommer att göras för aktuella ventilatorinställningar, vitala tecken och andningsåtgärder och COMFORT-beteendeskala (komfort/smärtskala). Studieprocedurer kommer att tidsinställas för att tillgodose rutinvård såsom dagliga sjukgymnastiksessioner.

Fördelar och risker:

På grund av förändringar i ventilationsinställningarna under de två NAVA/PEEP-titreringsperioderna (en per dag) finns det en potential för barnet att uppleva förändringar i sina komfortnivåer och/eller fysiologiska parametrar. Dessa kommer att övervakas kontinuerligt av forskarna och det kliniska sängteamet. Om patienten upplever obehag under studieperioden som uttrycks av en COMFORT-b kommer patienten att återgå till de tidigare ventilatorinställningarna och orsakerna till obehag kommer att bedömas. Vägledning för smärta och sedering kommer att följas enligt vanlig vård.