NAVA hos spædbørn med akut viral bronchiolitis: en gennemførlighedsundersøgelse

Denne undersøgelse er en randomiseret, ikke-blindet, crossover (morfindosis), ventilationsmetode for gennemførlighedsundersøgelse for at evaluere brugen af ​​NAVA hos spædbørn med akut viral bronchiolitis.

Baggrund og studiemål:

Denne undersøgelse har til formål at evaluere en ny måde for mekanisk ventilation (åndedrætsmaskine), neuralt justeret ventilationsassistent (NAVA), hos spædbørn indlagt på pædiatrisk intensivafdeling (PICU) med akut viral bronchiolitis. Denne luftvejssygdom tegner sig for 12% af PICU-indlæggelser på landsplan. De nuværende ventilationsmåder er ineffektive og kræver ofte langvarig brug af beroligende medicin for komfort og for at forbedre ventilationen (synkronicitet). Konsekvenser af langvarig brug af beroligende midler er muskelsvind, herunder åndedrætsmusklerne, øget risiko for at udvikle sekundære infektioner og muligheden for abstinenser fra medicinsymptomer.

NAVA er en ventilationsmetode, der leveres ved hjælp af vores nuværende ventilatorer (åndedrætsmaskiner). Den adskiller sig dog fra de nuværende tilstande ved at give åndedrætsstøtte i forhold til signalet fra hjernen til at bevæge mellemgulvet, dette opnås via måling af den elektriske aktivitet af mellemgulvet (hovedmuskelen, der bruges til at starte et åndedræt). Dette måles ved at bruge en modificeret version af patienternes ernæringssonde (som bruges i PICU til at fodre patienter, mens de er i ventilator).

Forskning i børn til dato har vist, at NAVA, sammenlignet med andre respirationstilstande, muliggør forbedret ventilatorsynkronisering, reduceret vejrtrækningsarbejde og potentielt mindre beroligende brug. Dette er i overensstemmelse med vores kliniske indtryk (vi har brugt NAVA på ad hoc måde i >5 år). Selvom nogle af disse undersøgelser omfattede spædbørn med bronchiolitis, var resultaterne ikke specifikke for denne patientgruppe. Det skal bemærkes, at vi endnu ikke ved, hvordan man optimerer NAVA-indstillinger i bronchiolitis, og om nuværende almindelige beroligende medicin (f.eks. morfin) påvirker dette ved at reducere respirationsdrevet overdrevent (potentielt kompromitterende NAVA-værktøjet).

Vi vil evaluere, hvordan man optimerer NAVA-indstillinger sammenlignet med konventionel ventilation hos spædbørn med akut viral bronchiolitis indlagt på PICU. En række NAVA-indstillinger vil blive systematisk evalueret over to perioder på på hinanden følgende dage (maksimalt 4 timer pr. periode pr. dag). Observation af virkningerne af forskellige niveauer af NAVA-støtte på synkronicitet, vejrtrækningsarbejde og ændringer i fysiologiske parametre vil finde sted. Patienterne vil også modtage 2 forskellige justeringer af deres morfininfusioner i tilfældig rækkefølge på de på hinanden følgende dage: standarddosis morfin (20mcg/kg/time) og lavdosis morfin (5mcg/kg/time). Begge morfindoser ligger inden for det område, der i øjeblikket anvendes klinisk. Patientkomfort vil blive vurderet hyppigt hele vejen igennem, og virkningerne af morfin på diafragmatisk neural aktivitet vil blive registreret.

Hvem kan deltage:

• Spædbørn i alderen > 36 uger korrigeret graviditet og < 1 år
• Indlagt på PICU med akut viral bronchiolitis inden for 48 timer efter indlæggelsen
• Kræver sandsynligvis mekanisk ventilation i > 24 timer efter tilmelding
• Kan passere en nasogastrisk sonde

Hvad indebærer undersøgelsen:

Inden for 48 timer vil forældre/plejere til patienter indlagt med en primær diagnose af akut viral bronchiolitis, som opfylder inklusionskriterierne, blive kontaktet af et medlem af det direkte sundhedsteam og inviteret til at deltage i undersøgelsen. De allerede eksisterende ernæringsrør vil blive erstattet med NAVA-katetre af sengesygeplejersken eller forskningsteamet. Ventilationstilstande vil blive titreret på 2 på hinanden følgende dage ledsaget af to forskellige morfindoser leveret til deltageren i tilfældig rækkefølge. Deltagerne vil blive randomiseret til at modtage enten standarddosis morfin (20 mcg/kg/time) eller lavdosis morfin (5 mcg/kg/time). Disse doser er blevet valgt for at afspejle den nuværende kliniske praksis og også bruge viden om morfinkinetik/dynamik på spædbørns respirationsdrev.

Ventilationstitrering involverer ændringer i NAVA-niveau, som stiger over tid, og ændringer i PEEP, som falder over tid for at vurdere den ventilatorindstilling, som patienten reagerer på med hensyn til udfaldsmålene. Dette vil gøre det muligt at identificere den optimale ventilationsstrategi for den pågældende deltager. Titrering vil ske over tid på 2 på hinanden følgende dage som beskrevet ovenfor. Der vil være en vask i periode på 5-10 minutter for hver ændring i ventilatorindstilling og en periode på 5 minutter, hvor optagelserne af udfaldsmålene vil finde sted.

Baseline-optagelser vil blive taget for aktuelle ventilatorindstillinger, vitale tegn og åndedrætsforanstaltninger og COMFORT-adfærdsskala (komfort/smerteskala). Undersøgelsesprocedurer vil blive tidsbestemt til at rumme rutinemæssig pleje såsom daglige fysioterapisessioner.

Fordele og risici:

På grund af ændringer i ventilationsindstillinger i løbet af de to NAVA/PEEP-titreringsperioder (en om dagen) er der mulighed for, at barnet oplever ændringer i deres komfortniveauer og/eller fysiologiske parametre. Disse vil løbende blive overvåget af forskerne og det kliniske bedside-team. Hvis patienten oplever ubehag i løbet af undersøgelsesperioden som udtrykt ved COMFORT-b, vil patienten blive returneret til de tidligere ventilatorindstillinger, og årsagerne til ubehag vil blive vurderet. Smerte- og sedationsvejledning vil blive overholdt som sædvanlig pleje.