NAVA chez les nourrissons atteints de bronchiolite virale aiguë : une étude de faisabilité

Cette étude est une étude de faisabilité randomisée, non aveugle, croisée (dose de morphine), mode de ventilation pour évaluer l'utilisation de NAVA chez les nourrissons atteints de bronchiolite virale aiguë.

Contexte et objectifs de l'étude :

Cette étude vise à évaluer un nouveau mode de ventilation mécanique (appareil respiratoire), l'assistance ventilatoire ajustée neurale (NAVA), chez les nourrissons admis à l'unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) atteints de bronchiolite virale aiguë. Cette maladie respiratoire représente 12 % des admissions en USIP à l'échelle nationale. Les modes de ventilation actuels sont inefficaces, nécessitant souvent l'utilisation prolongée de médicaments sédatifs pour le confort et pour améliorer la facilité de ventilation (synchronicité). Les conséquences d'une utilisation prolongée de sédatifs sont une fonte musculaire, y compris des muscles respiratoires, un risque accru de développer des infections secondaires et le potentiel de sevrage des symptômes médicamenteux.

NAVA est un mode de ventilation délivré à l'aide de nos ventilateurs actuels (appareils respiratoires). Cependant, il diffère des modes actuels en fournissant une assistance respiratoire proportionnelle au signal du cerveau pour déplacer le diaphragme, ceci est réalisé via la mesure de l'activité électrique du diaphragme (le muscle principal utilisé pour initier une respiration). Ceci est mesuré en utilisant une version modifiée du tube d'alimentation des patients (qui est utilisé en USIP pour nourrir les patients sous ventilateur).

À ce jour, les recherches sur les enfants ont démontré que NAVA, par rapport à d'autres modes de ventilation, permet une meilleure synchronisation du ventilateur, un travail respiratoire réduit et une utilisation potentiellement moins sédative. Ceci est cohérent avec notre impression clinique (nous utilisons NAVA de manière ad hoc depuis > 5 ans). Bien que certaines de ces études aient inclus des nourrissons atteints de bronchiolite, les résultats n'étaient pas spécifiques à ce groupe de patients. Il convient de noter que nous ne savons pas encore comment optimiser les paramètres NAVA dans la bronchiolite et si les médicaments sédatifs courants actuels (par ex. morphine) affectent cela, en diminuant excessivement la fonction respiratoire (ce qui compromet potentiellement l'utilité NAVA).

Nous évaluerons comment optimiser les paramètres NAVA par rapport à la ventilation conventionnelle chez les nourrissons atteints de bronchiolite virale aiguë admis à l'USIP. Une plage de paramètres NAVA sera systématiquement évaluée sur deux périodes sur des jours consécutifs (maximum 4 heures par période et par jour). L'observation des effets des différents niveaux d'assistance NAVA sur la synchronicité, le travail respiratoire et les modifications des paramètres physiologiques aura lieu. Les patients recevront également 2 ajustements différents de leurs perfusions de morphine dans un ordre aléatoire les jours consécutifs : morphine à dose standard (20 mcg/kg/h) et morphine à faible dose (5 mcg/kg/h). Les deux doses de morphine se situent dans la fourchette actuellement utilisée en clinique. Le confort du patient sera évalué fréquemment tout au long de l'étude et les effets de la morphine sur l'activité neuronale diaphragmatique seront enregistrés.

Qui peut participer :

• Nourrissons âgés de > 36 semaines de gestation corrigée et < 1 an
• Admis à l'USIP avec une bronchiolite virale aiguë dans les 48 heures suivant l'admission
• Susceptible de nécessiter une ventilation mécanique pendant > 24 heures après l'inscription
• Capable de passer une sonde nasogastrique

En quoi consiste l'étude :

Dans les 48 heures, les parents/aidants des patients admis avec un diagnostic primaire de bronchiolite virale aiguë qui répondent aux critères d'inclusion seront approchés par un membre de l'équipe de soins directs et invités à participer à l'étude. Les tubes d'alimentation préexistants seront remplacés par des cathéters NAVA par l'infirmière de chevet ou l'équipe de recherche. Les modes de ventilation seront titrés sur 2 jours consécutifs accompagnés de deux doses différentes de Morphine délivrées au participant dans un ordre aléatoire. Les participants seront randomisés pour recevoir soit de la morphine à dose standard (20 mcg/kg/h) soit de la morphine à faible dose (5 mcg/kg/h). Ces doses ont été choisies pour refléter la pratique clinique actuelle et également en utilisant les connaissances de la cinétique/dynamique de la morphine sur la commande respiratoire infantile.

Le titrage de la ventilation implique des changements du niveau NAVA qui augmentent avec le temps et des changements de la PEP qui diminuent avec le temps pour évaluer le réglage du ventilateur auquel le patient répond en termes de mesures de résultats. Cela permettra d'identifier la stratégie de ventilation optimale pour ce participant. Le titrage aura lieu au fil du temps sur 2 jours consécutifs, comme indiqué ci-dessus. Il y aura une période de lavage de 5 à 10 minutes pour chaque changement de réglage du ventilateur et une période de 5 minutes lorsque les enregistrements des mesures des résultats auront lieu.

Des enregistrements de base seront effectués pour les paramètres actuels du ventilateur, les signes vitaux et les mesures respiratoires et l'échelle COMFORT-comportementale (échelle de confort/douleur). Les procédures d'étude seront programmées pour s'adapter aux soins de routine tels que les séances quotidiennes de physiothérapie.

Avantages et risques :

En raison de changements dans les paramètres de ventilation au cours des deux périodes de titrage NAVA/PEP (une par jour), il est possible que l'enfant subisse des changements dans son niveau de confort et/ou ses paramètres physiologiques. Ceux-ci seront surveillés en permanence par les chercheurs et l'équipe clinique de chevet. Si le patient ressent une gêne pendant la période d'étude, exprimée par un CONFORT-b, le patient sera ramené aux réglages précédents du ventilateur et les raisons de la gêne seront évaluées. Les conseils sur la douleur et la sédation seront respectés conformément aux soins habituels.