NAVA em lactentes com bronquiolite viral aguda: um estudo de viabilidade

Este estudo é um estudo randomizado, não cego, cruzado (dose de morfina), modo de estudo de viabilidade de ventilação para avaliar o uso de NAVA em lactentes com bronquiolite viral aguda.

Antecedentes e objetivos do estudo:

Este estudo tem como objetivo avaliar um novo modo de ventilação mecânica (máquina de respiração), Assistência Ventilatória Ajustada Neuralmente (NAVA), em lactentes internados na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) com bronquiolite viral aguda. Esta doença respiratória é responsável por 12% das internações em UTIP em todo o país. Os modos atuais de ventilação são ineficientes, muitas vezes exigindo o uso prolongado de drogas sedativas para conforto e para facilitar a ventilação (sincronicidade). As consequências do uso prolongado de sedativos são desgaste muscular, incluindo os músculos respiratórios, aumento do risco de desenvolver infecções secundárias e o potencial de abstinência de sintomas de medicação.

NAVA é um modo de ventilação fornecido usando nossos ventiladores atuais (máquinas de respiração). No entanto, difere dos modos atuais por fornecer suporte respiratório proporcional ao sinal do cérebro para mover o diafragma, isso é obtido por meio da medição da atividade elétrica do diafragma (o principal músculo usado para iniciar a respiração). Isso é medido usando uma versão modificada do tubo de alimentação dos pacientes (que é usado na UTIP para alimentar pacientes enquanto estão em um ventilador).

Pesquisas em crianças até o momento demonstraram que o NAVA, em comparação com outros modos ventilatórios, permite uma melhor sincronia do ventilador, trabalho respiratório reduzido e uso potencialmente menos sedativo. Isso é consistente com nossa impressão clínica (temos usado o NAVA de forma ad hoc por mais de 5 anos). Embora alguns desses estudos incluíssem lactentes com bronquiolite, os achados não foram específicos para esse grupo de pacientes. É importante observar que ainda não sabemos como otimizar as configurações do NAVA na bronquiolite e se os atuais medicamentos sedativos comuns (p. morfina) afetam isso, diminuindo excessivamente o impulso respiratório (comprometendo potencialmente a utilidade do NAVA).

Avaliaremos como otimizar as configurações do NAVA quando comparadas à ventilação convencional em lactentes com bronquiolite viral aguda internados na UTIP. Uma variedade de configurações de NAVA será avaliada sistematicamente em dois períodos em dias consecutivos (máximo de 4 horas por período por dia). Haverá observação dos efeitos de diferentes níveis de suporte NAVA na sincronicidade, trabalho respiratório e mudanças nos parâmetros fisiológicos. Os pacientes também receberão 2 ajustes diferentes em suas infusões de morfina em ordem aleatória nos dias consecutivos: dose padrão de morfina (20mcg/kg/h) e baixa dose de morfina (5mcg/kg/h). Ambas as doses de morfina estão dentro da faixa atualmente utilizada clinicamente. O conforto do paciente será avaliado frequentemente e os efeitos da morfina na atividade neural diafragmática serão registrados.

Quem pode participar:

• Lactentes com idade > 36 semanas de gestação corrigida e < 1 ano de idade
• Admitido na UTIP com bronquiolite viral aguda dentro de 48 horas após a admissão
• Provavelmente necessitará de ventilação mecânica por > 24 horas após a inscrição
• Capaz de passar uma sonda nasogástrica

O que o estudo envolve:

Em até 48 horas, os pais/cuidadores de pacientes admitidos com diagnóstico primário de bronquiolite viral aguda que preencham os critérios de inclusão serão abordados por um membro da equipe de saúde direta e convidados a participar do estudo. Os tubos de alimentação pré-existentes serão substituídos por cateteres NAVA pela enfermeira de cabeceira ou equipe de pesquisa. Os modos ventilatórios serão titulados em 2 dias consecutivos acompanhados de duas doses diferentes de Morfina entregues ao participante em ordem aleatória. Os participantes serão randomizados para receber dose padrão de morfina (20mcg/kg/h) ou baixa dose de morfina (5 mcg/kg/h). Essas doses foram escolhidas para refletir a prática clínica atual e também usando o conhecimento da cinética/dinâmica da morfina no impulso respiratório infantil.

A titulação da ventilação envolve alterações no nível de NAVA que aumentam com o tempo e alterações na PEEP que diminuem com o tempo para avaliar a configuração do ventilador à qual o paciente responde em termos de medidas de resultado. Isso permitirá a identificação da estratégia de ventilação ideal para aquele participante. A titulação ocorrerá ao longo do tempo em 2 dias consecutivos, conforme descrito acima. Haverá um período de lavagem de 5 a 10 minutos para cada alteração na configuração do ventilador e um período de 5 minutos para o registro das medidas de resultado.

Registros de linha de base serão feitos para as configurações atuais do ventilador, sinais vitais e medidas respiratórias e escala comportamental COMFORT (escala de conforto/dor). Os procedimentos do estudo serão programados para acomodar os cuidados de rotina, como sessões diárias de fisioterapia.

Benefícios e riscos:

Devido a alterações nas configurações de ventilação durante os dois períodos de titulação NAVA/PEEP (um por dia), existe a possibilidade de a criança experimentar alterações em seus níveis de conforto e/ou parâmetros fisiológicos. Estes serão continuamente monitorados pelos pesquisadores e pela equipe clínica de beira de leito. Se o paciente sentir desconforto durante o período do estudo, conforme expresso por COMFORT-b, o paciente retornará às configurações anteriores do ventilador e os motivos do desconforto serão avaliados. As orientações sobre dor e sedação serão seguidas de acordo com os cuidados habituais.