NAVA en bebés con bronquiolitis viral aguda: un estudio de viabilidad

Este estudio es un estudio aleatorizado, no ciego, cruzado (dosis de morfina), de viabilidad del modo de ventilación para evaluar el uso de NAVA en lactantes con bronquiolitis viral aguda.

Antecedentes y objetivos del estudio:

Este estudio tiene como objetivo evaluar un modo novedoso de ventilación mecánica (máquina de respiración), asistencia ventilatoria ajustada neuralmente (NAVA), en bebés ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) con bronquiolitis viral aguda. Esta enfermedad respiratoria representa el 12% de las admisiones en la UCIP a nivel nacional. Los modos actuales de ventilación son ineficientes y a menudo requieren el uso prolongado de fármacos sedantes para mayor comodidad y para mejorar la facilidad de ventilación (sincronicidad). Las consecuencias del uso prolongado de sedantes son atrofia muscular, incluidos los músculos respiratorios, mayor riesgo de desarrollar infecciones secundarias y la posibilidad de síntomas de abstinencia de la medicación.

NAVA es un modo de ventilación que se administra utilizando nuestros ventiladores actuales (máquinas de respiración). Sin embargo, se diferencia de los modos actuales en que brinda asistencia respiratoria en proporción a la señal del cerebro para mover el diafragma, esto se logra mediante la medición de la actividad eléctrica del diafragma (el principal músculo utilizado para iniciar una respiración). Esto se mide usando una versión modificada del tubo de alimentación de los pacientes (que se usa en la UCIP para alimentar a los pacientes mientras están conectados a un ventilador).

La investigación en niños hasta la fecha ha demostrado que NAVA, en comparación con otros modos de ventilación, permite una mejor sincronía del ventilador, reduce el trabajo respiratorio y potencialmente menos uso de sedantes. Esto es consistente con nuestra impresión clínica (hemos estado usando NAVA de forma ad hoc durante más de 5 años). Aunque algunos de estos estudios incluyeron lactantes con bronquiolitis, los hallazgos no fueron específicos para este grupo de pacientes. Es de destacar que aún no sabemos cómo optimizar la configuración de NAVA en la bronquiolitis, y si los fármacos sedantes comunes actuales (p. morfina) afectan esto, al disminuir excesivamente el impulso respiratorio (potencialmente comprometiendo la utilidad NAVA).

Evaluaremos cómo optimizar la configuración de NAVA en comparación con la ventilación convencional en bebés con bronquiolitis viral aguda ingresados ​​en la UCIP. Se evaluará sistemáticamente un rango de configuraciones de NAVA durante dos períodos en días consecutivos (máximo 4 horas por período por día). Se observarán los efectos de diferentes niveles de soporte NAVA sobre la sincronicidad, el trabajo respiratorio y los cambios en los parámetros fisiológicos. Los pacientes también recibirán 2 ajustes diferentes en sus infusiones de morfina en orden aleatorio en días consecutivos: dosis estándar de morfina (20 mcg/kg/hr) y dosis baja de morfina (5 mcg/kg/hr). Ambas dosis de morfina están dentro del rango actualmente utilizado clínicamente. La comodidad del paciente se evaluará con frecuencia en todo momento y se registrarán los efectos de la morfina en la actividad neural diafragmática.

Quién puede participar:

• Lactantes > 36 semanas de gestación corregida y < 1 año de edad
• Admitido en la UCIP con bronquiolitis viral aguda dentro de las 48 horas posteriores al ingreso
• Es probable que requiera ventilación mecánica durante > 24 horas después de la inscripción
• Capaz de pasar una sonda nasogástrica

En qué consiste el estudio:

Dentro de las 48 horas, un miembro del equipo de atención médica directa se acercará a los padres/cuidadores de pacientes ingresados ​​con un diagnóstico primario de bronquiolitis viral aguda que cumplan con los criterios de inclusión y los invitará a participar en el estudio. La enfermera de cabecera o el equipo de investigación reemplazarán las sondas de alimentación preexistentes con catéteres NAVA. Los modos de ventilación se titularán en 2 días consecutivos acompañados de dos dosis diferentes de Morfina entregadas al participante en orden aleatorio. Los participantes serán asignados al azar para recibir una dosis estándar de morfina (20 mcg/kg/h) o una dosis baja de morfina (5 mcg/kg/h). Estas dosis se han elegido para reflejar la práctica clínica actual y también utilizando el conocimiento de la cinética/dinámica de la morfina en el impulso respiratorio infantil.

La titulación de la ventilación implica cambios en el nivel de NAVA que aumentan con el tiempo y cambios en la PEEP que disminuyen con el tiempo para evaluar la configuración del ventilador a la que responde el paciente en términos de las medidas de resultado. Esto permitirá identificar la estrategia de ventilación óptima para ese participante. La titulación ocurrirá con el tiempo en 2 días consecutivos como se describe anteriormente. Habrá un período de lavado de 5 a 10 minutos para cada cambio en la configuración del ventilador y un período de 5 minutos en el que se realizarán los registros de las medidas de resultado.

Se tomarán registros de referencia para la configuración actual del ventilador, los signos vitales y las medidas respiratorias y la escala de comportamiento CONFORT (escala de comodidad/dolor). Los procedimientos del estudio se programarán para adaptarse a la atención de rutina, como las sesiones diarias de fisioterapia.

Beneficios y riesgos:

Debido a los cambios en los ajustes de ventilación durante los dos períodos de titulación de NAVA/PEEP (uno por día), existe la posibilidad de que el niño experimente cambios en sus niveles de comodidad y/o parámetros fisiológicos. Estos serán monitoreados continuamente por los investigadores y el equipo clínico de cabecera. Si el paciente experimenta molestias durante el período de estudio según lo expresado por COMFORT-b, el paciente regresará a la configuración anterior del ventilador y se evaluarán las razones de la incomodidad. Se seguirán las pautas sobre el dolor y la sedación según el cuidado habitual.