NAVA u kojenců s akutní virovou bronchiolitidou: Studie proveditelnosti

Tato studie je randomizovaná, nezaslepená, zkřížená (dávka morfinu), studie proveditelnosti ventilace k vyhodnocení použití NAVA u kojenců s akutní virovou bronchiolitidou.

Základní a studijní cíle:

Tato studie si klade za cíl zhodnotit nový způsob mechanické ventilace (dýchací přístroj), Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA), u kojenců přijatých na jednotku intenzivní péče pro děti (PICU) s akutní virovou bronchiolitidou. Toto respirační onemocnění představuje 12 % přijatých na PICU na národní úrovni. Současné způsoby ventilace jsou neefektivní, často vyžadují dlouhodobé užívání sedativních léků pro pohodlí a pro zlepšení snadnosti ventilace (synchronicity). Důsledky dlouhodobého užívání sedativ jsou svalové úbytky včetně dýchacích svalů, zvýšené riziko rozvoje sekundárních infekcí a možnost abstinenčních příznaků.

NAVA je režim ventilace, který je dodáván pomocí našich současných ventilátorů (dýchacích přístrojů). Od současných režimů se však liší poskytováním podpory dýchání úměrně signálu z mozku k pohybu bránice, čehož je dosaženo měřením elektrické aktivity bránice (hlavního svalu používaného k zahájení dechu). To se měří pomocí upravené verze pacientské vyživovací trubice (která se používá na PICU ke krmení pacientů, když jsou na ventilátoru).

Dosavadní výzkum u dětí prokázal, že NAVA ve srovnání s jinými ventilačními režimy umožňuje lepší synchronizaci ventilátoru, sníženou práci při dýchání a potenciálně méně sedativního použití. To je v souladu s naším klinickým dojmem (používáme NAVA ad hoc způsobem více než 5 let). Ačkoli některé z těchto studií zahrnovaly kojence s bronchiolitidou, nálezy nebyly specifické pro tuto skupinu pacientů. Je třeba poznamenat, že zatím nevíme, jak optimalizovat nastavení NAVA u bronchiolitidy a zda současné běžné sedativní léky (např. morfin) to ovlivnit nadměrným snížením dechové síly (potenciálně ohrožující užitečnost NAVA).

Zhodnotíme, jak optimalizovat nastavení NAVA ve srovnání s konvenční ventilací u kojenců s akutní virovou bronchiolitidou přijatých na PICU. Řada nastavení NAVA bude systematicky vyhodnocována během dvou období v po sobě jdoucích dnech (maximálně 4 hodiny za období a den). Proběhne sledování účinků různých úrovní podpory NAVA na synchronicitu, práci dýchání a změny fyziologických parametrů. Pacienti také dostanou 2 různé úpravy svých infuzí morfinu v náhodném pořadí v po sobě jdoucích dnech: standardní dávka morfinu (20 mcg/kg/hod) a nízká dávka morfinu (5 mcg/kg/hod). Obě dávky morfinu jsou v rozmezí běžně používaném klinicky. Po celou dobu bude často hodnocen komfort pacienta a budou zaznamenávány účinky morfinu na brániční nervovou aktivitu.

Kdo se může zúčastnit:

• Kojenci ve věku > 36 týdnů korigovali gestaci a < 1 rok věku
• Do 48 hodin od přijetí přijat na JIP s akutní virovou bronchiolitidou
• Pravděpodobně bude vyžadovat mechanickou ventilaci po dobu > 24 hodin po zařazení
• Schopnost projít nazogastrickou sondou

Co studie zahrnuje:

Do 48 hodin budou rodiče/pečovatelé pacientů přijatých s primární diagnózou akutní virové bronchiolitidy, kteří splňují kritéria pro zařazení, osloveni členem přímého zdravotnického týmu a pozváni k účasti ve studii. Dosavadní vyživovací hadičky nahradí sestra u lůžka nebo výzkumný tým katetry NAVA. Režimy ventilace budou titrovány ve 2 po sobě jdoucích dnech doprovázených dvěma různými dávkami morfia doručenými účastníkovi v náhodném pořadí. Účastníci budou randomizováni tak, aby dostávali buď standardní dávku morfinu (20 mcg/kg/hod) nebo nízkou dávku morfinu (5 mcg/kg/hod). Tyto dávky byly zvoleny tak, aby odrážely současnou klinickou praxi a také s využitím znalostí kinetiky/dynamiky morfinu na dýchání kojenců.

Titrace ventilace zahrnuje změny hladiny NAVA, které se v průběhu času zvyšují, a změny PEEP, které se v průběhu času snižují, aby bylo možné posoudit nastavení ventilátoru, na které pacient reaguje z hlediska výsledných měření. To umožní identifikaci optimální ventilační strategie pro daného účastníka. Titrace bude probíhat v průběhu 2 po sobě jdoucích dnů, jak je uvedeno výše. Promývání bude probíhat po dobu 5-10 minut pro každou změnu nastavení ventilátoru a po dobu 5 minut, kdy budou probíhat záznamy výsledných měření.

Základní záznamy budou pořízeny pro aktuální nastavení ventilátoru, vitální funkce a respirační měření a stupnici KOMFORT-behaviorální (škála pohodlí/bolest). Studijní procedury budou načasovány tak, aby vyhovovaly běžné péči, jako je každodenní fyzioterapeutická sezení.

Výhody a rizika:

V důsledku změn v nastavení ventilace během dvou titračních období NAVA/PEEP (jednoho za den) existuje možnost, že dítě pocítí změny úrovně pohodlí a/nebo fyziologických parametrů. Ty budou průběžně sledovány výzkumníky a týmem klinického lůžka. Pokud pacient pociťuje nepohodlí během období studie vyjádřené pomocí COMFORT-b, pacient bude vrácen k předchozímu nastavení ventilátoru a budou posouzeny důvody nepohodlí. Pokyny pro bolest a sedaci budou dodržovány jako obvyklá péče.