Tonsillektomi och expansionsfinkter-pharyngoplastikoperationer

Obstruktiv sömnapné (OSA) är en ofta sedd sömnstörning som kännetecknas av att luftflödet stoppas eller minskar, vilket inträffar när de övre luftvägarna kollapsar under sömnen. Den övre luftvägen kan beskrivas som en tom slang och om luften som passerar genom detta rör minskar eller stannar uppstår en ökning av undertrycket, särskilt i den mjuka gommen och laterala svalgväggen, vilket orsakar svalget kollaps Ökningen av luftvägsmotståndet på grund av båda de övre luftvägarnas kollaps och ökat undertryck kan vara en orsak till högljudd snarkning och apné, och om den inte behandlas kan den också orsaka systemiska komplikationer. Övre luftvägsobstruktion som bildas vid OSA kan bero på strukturella anatomiska faktorer eller på onormal motorisk tonus i övre luftvägarna. Obstruktionen i de övre luftvägarna kan uppstå i en eller flera anatomiska regioner såsom den mjuka gommen, uvula, palatintonsiller eller tungrot. Behandlingsmodaliteter inkluderar livsstilsförändringar, kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP), kirurgi och intraorala anordningar. Huvudsyftet med alla behandlingar är att expandera de övre luftvägarna och försöka minska luftvägarnas kollaps. I den kirurgiska behandlingen som tillämpas för detta ändamål syftar det till att avlägsna svalgvävnad som gör den övre luftvägen smalare, öka stabiliteten hos svalgluftkolonnen och expandera svalglumen.

Den laterala svalgväggen har en komplex struktur inklusive flera svalgmuskler såsom palatopharyngeus, superior pharyngeal constrictor och palatoglossus, och lymfoid vävnad och palatintonsiller. I en tidigare studie angavs den kliniska betydelsen av lateral svalgväggskollaps i patogenesen av OSA. Det föreslogs i den studien att den laterala svalgväggen skulle kunna kollapsa lättare, särskilt hos patienter med svår OSA jämfört med de utan eller med mild OSA, och på grund av denna kollaps kan den förträngda laterala svalgväggen vara en oberoende riskfaktor som påverkar OSA. De palatina tonsillerna, särskilt de av Friedman grad III-IV dimensioner, som upptar ett stort utrymme i den laterala svalgväggen, verkar vara en faktor som orsakar kollaps. Hos OSA-patienter med grad III-IV tonsillhypertrofi rekommenderas klassisk tonsillektomi som förstahandsbehandling och är fortfarande den kirurgiska metoden i guld. Men ibland förblir tonsillektomi otillräcklig vid behandling av OSA. För att därför kunna förhindra lateral svalgväggskollaps och öka stabiliteten har kirurgiska tekniker undersökts och lateral pharyngoplasty, relocation pharyngoplasty, och nu senast, expansion sphincter pharyngoplasty (ESP) har definierats. En tidigare studie har rapporterat att ESP är ett lämpligt kirurgiskt ingrepp för patienter med måttlig eller svår OSA som har svår palatal periferiell förträngning och större lateral svalgväggtjocklek. En metaanalys som inkluderade 5 studier betonade också att ESP var en effektiv kirurgisk behandling för OSA-patienter. Men så vitt vi vet finns det ingen studie i litteraturen som har visat huruvida denna kirurgiska teknik är överlägsen klassisk tonsillektomi eller inte. Behovet av denna metod, som är mer omfattande operation än klassisk tonsillektomi, är inte klart. Därför var syftet med denna studie att undersöka och jämföra den kirurgiska framgången för klassisk tonsillektomi och ESP vid OSA-kirurgi utförd på en patientserie på vårt sjukhus.

Studien genomfördes i öron-, näs- och halskliniken på ett stadssjukhus. En fullständig ÖNH-undersökning gjordes av patienter med misstänkt OSA som presenterade klagomål på högljudd snarkning, bevittnat apné och sömnighet under dagtid. Därefter utfördes preoperativ polysomnografi (PSG) på patienterna med Friedman grad III-IV tonsillhypertrofi. Studien inkluderade patienter i åldern >18 år med ett Apnea-Hypopnea Index (AHI) värde på ≥10. Patienter exkluderades från studien om de inte hade genomgått preoperativ eller postoperativ PSG, om de hade en kraniofacial anomali såsom uppenbar retrognati, någon allvarlig hjärt-, andnings- eller neurologisk sjukdom, eller om de hade en uppenbar obstruktion på tungbasnivån i den endoskopiska undersökningen.

Patienterna som opererades för diagnosen OSA delades upp i två grupper som klassisk tonsillektomi (Grupp 1) och ESP (Grupp 2). Alla operationer utfördes av två kirurger med erfarenhet av detta ämne (MM-AI). Patienterna var inlagda på sjukhus i minst 2 dagar postoperativt, med hydrering och smärtlindring.

Studiens primära effektmått definierades som AHI-poängen. Patienterna delades in i 3 undergrupper enligt svårighetsgraden av OSA bestämd i PSG-registreringen: mild (AHI ≥ 10 och <15 händelser/timme), måttlig (AHI ≥15 och <30 händelser/timme) och svår (AHI ≥ 30 evenemang/timme). De preoperativa och postoperativa AHI-poängen och minskningarna i dessa noterades. Förändringen i AHI beräknades som en procentsats (preoperativ AHI - postoperativ AHI/preoperativ AHI x 100) och de två grupperna jämfördes. Ett AHI-värde på <10 händelser/timme accepterades som botemedel. Framgång ansågs vara postoperativ AHI <20 händelser/timme eller en 50 % minskning av preoperativ AHI.

Patienternas sömnighetsstatus under dagtid utvärderades med Epworth Sleepiness Scale (ESS). En journal gjordes för varje patient av body mass index (BMI), rökstatus och alkoholkonsumtion och historia av komorbiditeter. Vid postoperativ 6 månader upprepades PSG, ESS applicerades och BMI registrerades.

Alla operationer utfördes under narkos. Tonsillektomi utfördes med kall dissektion inklusive hela tonsillen och kapseln, och blödningen kontrollerades med bipolär kauterisering. I ESP-tekniken, efter bilateral tonsillektomi med kall dissektion och blödningskontroll med bipolär kauterisering, utfördes en uvulopalatal (UP) flikprocedur. Den mjuka gommen över uvula markerades med en penna och uvularslemhinnan avlägsnades med skarp dissektion, samtidigt som muskeln skyddades. Uvulas spets vändes mot den mjuka gommen och den långa uvularspetsen skars ut. Efter UP-klaffproceduren identifierades palatopharyngeus-muskeln och den övre halvan skars horisontellt. Genom att öppna tunnlar till den främre plica mucosa, placerades den övre halvan av den dissekerade palatopharyngeus-muskeln i dessa tunnlar och syddes till pterygomandibulära raphe med vicryl 2-0 suturer. Slemhinnesnitten stängdes med vicryl 3-0 suturer. Alla patienter skrevs ut på postoperativ dag 2. Uppföljningsundersökningar gjordes i slutet av postoperativ 1 vecka, 1, 3 och 6 månader. Clavien-Dindo-systemet användes för att utvärdera komplikationer.

Statistisk analys Dataanalys utfördes med SPSS för Windows, version 26 programvara (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Kontinuerliga variabler rapporterades som medianvärden (minsta-maximum) och kategoriska variabler som antal (n) och procentandel (%). Nominella variabler utvärderades med Pearson's Chi-square eller Fishers exakta test. För parametrar som inte visade normalfördelning användes Mann-Whitney U-testet i jämförelser. Wilcoxon signed-rank test användes för att jämföra AHI-resultat före och efter operationen. Ett värde på p<0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.