Операции тонзиллэктомии и расширительной сфинктерной фарингопластики

Обструктивное апноэ во сне (СОАС) — часто встречающееся расстройство сна, характеризующееся остановкой или уменьшением потока воздуха, которое возникает при коллапсе верхних дыхательных путей во время сна. Верхние дыхательные пути можно описать как пустую трубку, и если воздух, проходящий через эту трубку, уменьшается или останавливается, происходит увеличение отрицательного давления, особенно в мягком небе и боковой стенке глотки, что приводит к коллапсу глотки. Увеличение сопротивления дыхательных путей из-за обоих факторов. Коллапс верхних дыхательных путей и повышение отрицательного давления могут стать причиной громкого храпа и апноэ, а при отсутствии лечения могут также вызвать системные осложнения. Обструкция верхних дыхательных путей, возникающая при СОАС, может быть обусловлена ​​структурно-анатомическими факторами или нарушением моторного тонуса верхних дыхательных путей. Обструкция верхних дыхательных путей может возникать в одной или нескольких анатомических областях, таких как мягкое небо, язычок, небные миндалины или корень языка. Методы лечения включают изменение образа жизни, постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), хирургическое вмешательство и внутриротовые устройства. Основная цель всех методов лечения — расширить верхние дыхательные пути и попытаться уменьшить коллапс дыхательных путей. Применяемое с этой целью хирургическое лечение направлено на удаление глоточной ткани, суживающей верхние дыхательные пути, повышение стабильности глоточного столба воздуха и расширение просвета глотки.

Латеральная стенка глотки имеет сложную структуру, включающую несколько глоточных мышц, таких как небноглоточная мышца, верхний констриктор глотки, небно-язычная мышца, а также лимфоидная ткань и небные миндалины. В предыдущем исследовании было указано клиническое значение коллапса боковой стенки глотки в патогенезе ОАС. В этом исследовании было высказано предположение, что латеральная стенка глотки может легче разрушаться, особенно у пациентов с тяжелым СОАС, по сравнению с пациентами без СОАС или с легким СОАС, и из-за этого коллапса суженная боковая стенка глотки может быть независимым фактором риска, влияющим на СОАС. Небные миндалины, особенно III-IV размеров по Фридману, занимающие большое пространство в латеральной стенке глотки, по-видимому, являются фактором, вызывающим коллапс. У пациентов с ОАС с гипертрофией миндалин III-IV степени классическая тонзиллэктомия рекомендуется в качестве лечения первой линии и до сих пор остается золотым стандартом хирургического метода. Однако иногда тонзиллэктомия остается недостаточной в лечении СОАС. Поэтому, чтобы предотвратить коллапс боковой стенки глотки и повысить ее стабильность, были изучены хирургические методы, а также латеральная фарингопластика, перемещающая фарингопластика и, совсем недавно, расширенная сфинктерная фарингопластика (ESP). Предыдущее исследование показало, что ESP является подходящей хирургической процедурой для пациентов с умеренным или тяжелым СОАС, у которых имеется сильное сужение окружности неба и большая толщина латеральной стенки глотки. Метаанализ, включавший 5 исследований, также подчеркнул, что ESP является эффективным хирургическим методом лечения пациентов с СОАС. Однако, насколько нам известно, в литературе нет исследований, которые бы показали, превосходит ли этот хирургический метод классическую тонзиллэктомию. Необходимость в этом методе, который представляет собой более серьезную операцию, чем классическая тонзиллэктомия, не ясна. Таким образом, целью этого исследования было изучить и сравнить хирургический успех классической тонзиллэктомии и ESP при хирургии СОАС, выполненной на серии пациентов в нашей больнице.

Исследование проводилось в ЛОР-клинике городской больницы. Было проведено полное ЛОР-обследование пациентов с подозрением на СОАС, обратившихся с жалобами на громкий храп, наличие апноэ и сонливость в дневное время. Пациентам с гипертрофией миндалин III-IV степени по Фридману проводилась предоперационная полисомнография (ПСГ). В исследование были включены пациенты в возрасте >18 лет со значением индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) ≥10. Пациенты исключались из исследования, если они не подвергались предоперационной или послеоперационной ПСГ, если у них были черепно-лицевые аномалии, такие как выраженная ретрогнатия, любое тяжелое сердечное, респираторное или неврологическое заболевание, или если у них была выраженная обструкция на уровне основания языка. эндоскопическое исследование.

Пациенты, перенесшие операцию по поводу СОАС, были разделены на две группы: классическую тонзиллэктомию (1-я группа) и ЭСП (2-я группа). Все операции выполнялись двумя опытными в данной теме хирургами (ММ-АИ). Пациенты были госпитализированы как минимум на 2 дня после операции, им была обеспечена гидратация и обезболивание.

Первичная конечная точка исследования была определена как показатель AHI. Пациенты были разделены на 3 подгруппы в зависимости от тяжести ОАС, определенной в записи ПСГ: легкой (ИАГ ≥ 10 и <15 событий/час), средней степени тяжести (ИАГ ≥15 и <30 событий/час) и тяжелой (ИАГ ≥ 15 событий/час). 30 событий/час). Отмечены предоперационные и послеоперационные показатели ИАГ, а также снижение этих показателей. Изменение ИАГ рассчитывали в процентах (предоперационный ИАГ - послеоперационный ИАГ/предоперационный ИАГ х 100) и сравнивали две группы. Значение ИАГ <10 событий/час считалось излечением. Успехом считали послеоперационный ИАГ <20 событий/час или 50% снижение предоперационного ИАГ.

Состояние дневной сонливости пациентов оценивали с помощью шкалы сонливости Эпворта (ESS). Для каждого пациента записывали индекс массы тела (ИМТ), статус курения и употребления алкоголя, а также историю сопутствующих заболеваний. Через 6 месяцев после операции повторили ПСГ, применили ESS и зарегистрировали ИМТ.

Все операции проводились под общей анестезией. Тонзиллэктомию выполняли методом холодной диссекции, включая всю миндалину и капсулу, а кровотечение останавливали с помощью биполярного прижигания. В технике ESP после двусторонней тонзиллэктомии с холодным рассечением и остановкой кровотечения с помощью биполярного прижигания была выполнена процедура увуло-небного (UP) лоскута. Мягкое небо над язычком отмечали ручкой, слизистую оболочку язычка удаляли острым препарированием, сохраняя при этом мышцу. Кончик язычка поворачивали к мягкому небу и иссекали длинный кончик язычка. После процедуры UP-лоскута идентифицировали небно-глоточную мышцу и верхнюю половину разрезали горизонтально. Открыв туннели в передней слизистой оболочке, в эти туннели помещали верхнюю половину рассеченной небно-глоточной мышцы и подшивали к крыловидно-нижнечелюстному шву швами викрила 2-0. Разрезы слизистой оболочки ушили викриловым швом 3-0. Все пациенты были выписаны на вторые сутки после операции. Контрольные осмотры проводились через 1 неделю послеоперационного периода, 1, 3 и 6 месяцев. Для оценки осложнений использовалась система Clavien-Dindo.

Статистический анализ Анализ данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS для Windows версии 26 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Непрерывные переменные представлялись как медианные (минимальные-максимальные) значения, а категориальные переменные - как число (n) и процент (%). Номинальные переменные оценивались с использованием хи-квадрата Пирсона или точного критерия Фишера. Для параметров, которые не имели нормального распределения, при сравнении применялся U-критерий Манна-Уитни. Знако-ранговый критерий Уилкоксона использовался для сравнения показателей ИАГ до и после операции. Статистически значимым считалось значение р<0,05.