Tonsillektomi og ekspansjonsfinkterfaryngoplastikkoperasjoner

Obstruktiv søvnapné (OSA) er en ofte sett søvnforstyrrelse karakterisert ved stopp eller reduksjon av luftstrømmen, som oppstår med kollaps av de øvre luftveiene under søvn. Den øvre luftveien kan beskrives som et tomt rør, og hvis luften som passerer gjennom dette røret avtar eller stopper, oppstår en økning i undertrykk, spesielt i den myke ganen og laterale svelgveggen, og forårsaker svelgkollaps Økningen i luftveismotstand på grunn av begge øvre luftveiskollaps og økning i undertrykk kan være en årsak til høy snorking og apné, og hvis den ikke behandles kan den også forårsake systemiske komplikasjoner. Øvre luftveisobstruksjon dannet i OSA kan skyldes strukturelle anatomiske faktorer eller unormal motorisk tonus i øvre luftveier. Hindringen i de øvre luftveiene kan oppstå i en enkelt eller flere anatomiske regioner som den myke ganen, drøvelen, palatin-mandlene eller tungeroten. Behandlingsmodaliteter inkluderer livsstilsendringer, kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP), kirurgi og intraorale enheter. Hovedmålet med alle behandlinger er å utvide de øvre luftveiene og forsøke å redusere luftveiskollaps. I den kirurgiske behandlingen som brukes for dette formålet, er det rettet mot å fjerne svelgvev som innsnevrer de øvre luftveiene, øke stabiliteten til svelgluftsøylen og utvide svelglumen.

Den laterale svelgveggen har en kompleks struktur inkludert flere svelgmuskler som palatopharyngeus, superior pharyngeal constrictor, og palatoglossus, og lymfoidvev, og palatin-mandlene. I en tidligere studie ble den kliniske betydningen av lateral svelgveggkollaps angitt i patogenesen av OSA. Det ble antydet i den studien at den laterale svelgveggen kunne kollapse lettere, spesielt hos pasienter med alvorlig OSA sammenlignet med de uten eller med mild OSA, og på grunn av denne kollapsen kan den innsnevrede laterale svelgveggen være en uavhengig risikofaktor som påvirker OSA. De palatinske mandlene, spesielt de av Friedman grad III-IV dimensjoner, som opptar en stor plass i den laterale svelgveggen, ser ut til å være en faktor som forårsaker kollaps. Hos OSA-pasienter med grad III-IV mandelhypertrofi anbefales klassisk tonsillektomi som førstelinjebehandling og er fortsatt den kirurgiske metoden som er gullstandarden. Noen ganger forblir imidlertid tonsillektomi utilstrekkelig i behandlingen av OSA. For å kunne forhindre lateral svelgveggkollaps og øke stabiliteten, har kirurgiske teknikker blitt undersøkt, og lateral pharyngoplasty, relocation pharyngoplasty, og nå sist, ekspansjonsfinkter pharyngoplasty (ESP) er definert. En tidligere studie har rapportert at ESP er en egnet kirurgisk prosedyre for pasienter med moderat eller alvorlig OSA som har alvorlig palatal perifer innsnevring og større lateral pharyngeal veggtykkelse. En meta-analyse som inkluderte 5 studier understreket også at ESP var en effektiv kirurgisk behandling for OSA-pasienter. Så vidt vi vet, er det imidlertid ingen studie i litteraturen som har vist hvorvidt denne kirurgiske teknikken er overlegen klassisk tonsillektomi eller ikke. Behovet for denne metoden, som er mer omfattende operasjon enn klassisk tonsillektomi, er ikke klart. Derfor var målet med denne studien å undersøke og sammenligne den kirurgiske suksessen til klassisk tonsillektomi og ESP i OSA-kirurgi utført på en pasientserie på vårt sykehus.

Studien ble utført i øre-, nese- og halsklinikken på et bysykehus. En fullstendig ØNH-undersøkelse ble foretatt av pasienter med mistanke om OSA som presenterte klager på høy snorking, vitne til apné og søvnighet på dagtid. Deretter ble det utført preoperativ polysomnografi (PSG) på pasientene med Friedman grad III-IV tonsilhypertrofi. Studien inkluderte pasienter i alderen >18 år med en Apnea-Hypopnea Index (AHI) verdi på ≥10. Pasienter ble ekskludert fra studien hvis de ikke hadde gjennomgått preoperativ eller postoperativ PSG, hvis de hadde en kraniofacial anomali som tydelig retrognati, enhver alvorlig hjerte-, luftveis- eller nevrologisk sykdom, eller ble bestemt med en tydelig obstruksjon på tungebasisnivå i den endoskopiske undersøkelsen.

Pasientene som ble operert for en diagnose av OSA ble delt inn i to grupper som klassisk tonsillektomi (gruppe 1) og ESP (gruppe 2). Alle operasjonene ble utført av to kirurger med erfaring i dette emnet (MM-AI). Pasientene ble innlagt på sykehus i minst 2 dager postoperativt, med hydrering og smertelindring gitt.

Det primære endepunktet for studien ble definert som AHI-skåren. Pasientene ble delt inn i 3 undergrupper i henhold til alvorlighetsgraden av OSA bestemt i PSG-registreringen: mild (AHI ≥ 10 og <15 hendelser/time), moderat (AHI ≥15 og <30 hendelser/time) og alvorlig (AHI ≥ 30 arrangementer/time). De preoperative og postoperative AHI-skårene og reduksjonene i disse skårene ble notert. Endringen i AHI ble beregnet som en prosentandel (preoperativ AHI - postoperativ AHI/preoperativ AHI x 100) og de to gruppene ble sammenlignet. En AHI-verdi på <10 hendelser/time ble akseptert som kur. Suksess ble ansett som postoperativ AHI <20 hendelser/time eller 50 % reduksjon i preoperativ AHI.

Søvnighetsstatusen til pasientene på dagtid ble evaluert ved hjelp av Epworth Sleepiness Scale (ESS). En registrering ble laget for hver pasient av kroppsmasseindeks (BMI), røykestatus og alkoholforbruk, og historie med komorbiditeter. Ved postoperativ 6 måneder ble PSG gjentatt, ESS ble brukt og BMI ble registrert.

Alle operasjonene ble utført under generell anestesi. Tonsillektomi ble utført med kald disseksjon inkludert hele mandlen og kapselen, og blødningen ble kontrollert med bipolar kauterisering. I ESP-teknikken, etter bilateral tonsillektomi med kalddisseksjon og blødningskontroll med bipolar kauterisering, ble det utført en uvulopalatal (UP) klaffprosedyre. Den myke ganen over drøvelen ble markert med en penn, og drøvelens slimhinne ble fjernet med skarp disseksjon, samtidig som muskelen ble beskyttet. Spissen av drøvelen ble vendt mot den myke ganen og den lange drøvelen ble skåret ut. Etter UP-klaffprosedyren ble palatopharyngeus-muskelen identifisert og den øvre halvdelen ble kuttet horisontalt. Ved å åpne tunneler til anterior plica mucosa ble den øvre halvdelen av den dissekerte palatopharyngeus-muskelen plassert i disse tunnelene, og ble suturert til pterygomandibulære raphe med vicryl 2-0 suturer. Slimhinnekuttene ble lukket med vicryl 3-0 suturer. Alle pasientene ble skrevet ut på postoperativ dag 2. Oppfølgingsundersøkelser ble gjort ved slutten av postoperativ 1 uke, 1, 3 og 6 måneder. Clavien-Dindo-systemet ble brukt til å evaluere komplikasjoner.

Statistisk analyse Dataanalyse ble utført ved bruk av SPSS for Windows, versjon 26 programvare (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Kontinuerlige variabler ble rapportert som median (minimum-maksimum) verdier, og kategoriske variabler som tall (n) og prosentandel (%). Nominelle variabler ble vurdert ved å bruke Pearsons Chi-square eller Fishers eksakte test. For parametere som ikke viste normalfordeling, ble Mann-Whitney U-testen brukt i sammenligninger. Wilcoxon signed-rank test ble brukt til å sammenligne AHI-score før og etter kirurgi. En verdi på p<0,05 ble ansett som statistisk signifikant.